O canto póstero lateral do joelho possui diversas estruturas e pode sofrer uma gama variada de lesões diferentes, bem como é comum a presença de outras lesões ligamentares associadas.
Dessa forma, as consequências de suas lesões irão variar muito de acordo com a gravidade, quantidade e tipo de lesão associada.
De forma geral, podemos identificar alguns padrões que podem ajudar no entendimento do que pode ocorrer com as diversas lesões nesta área do joelho
Lesão isolada aguda do colateral lateral ou canto póstero lateral
Assim como a maioria das lesões ligamentares do joelho, a lesão inicial do ligamento colateral lateral e canto póstero lateral costuma cursar com a presença de dor, inchaço e dificuldade de movimentação.
O local mais comum de dor e inchaço destas lesões ocorre na região lateral do joelho, ao nível da cabeça da fíbula.
A depender do tipo de trauma, pode ocorrer uma dificuldade maior de marcha e o nervo fibular comum está sempre em risco neste tipo de lesão, e o paciente pode evoluir com o pé caído caso haja presença de apraxia deste nervo.
Essas lesões ligamentares isoladas da região lateral (principalmente as do grau 1 e 2) são de melhor prognóstico e, se tratadas adequadamente, não costumam gerar sequelas.
Lesão multiligamentar ou luxação de joelho
As lesões do canto póstero lateral são comumente encontradas no contexto de lesões multi ligamentares e traumas graves de joelho. Dessa forma, quando isso ocorre, algumas consequências mais sérias podem ocorrer.
Lesão vascular
Devido a intensidade do trauma, lesões multi ligamentares e luxações de joelho podem levar a lesões vasculares importantes, principalmente da artéria poplítea. Nestes casos, deve-se proceder com um tratamento intenso de emergência para estabilização e revascularização da perna. Caso não seja feito o tratamento adequado, a perna pode sofrer com a falta de sangue e o membro pode, inclusive, estar em risco de amputação.
Lesão nervosa
Nos casos de lesão ligamentar extensa posterolateral, devido à proximidade com o nervo fibular comum, é possível ocorrer lesão deste nervo. Essa lesão pode ser manifestada como perda da capacidade de levantar o dedão e o tornozelo e também na presença de formigamento e perda de sensibilidade do pé/perna.
Consequências tardias
Caso uma lesão do canto póstero lateral e suas lesões associadas não forem adequadamente tratadas, o paciente poderá ter sintomas residuais após a resolução da fase inflamatória aguda.
Instabilidade do joelho
De forma geral, lesões ligamentares laterais, se não tratadas, tendem a evoluir com sensação de falseio e insegurança para utilizar o joelho.
Caso a lesão seja extensa, o paciente pode vir a ter dificuldade para realizar movimentos simples, como subir e ou descer escadas e andar em terrenos irregulares.
A frouxidão residual pode levar à uma piora do alinhamento da perna e ao estiramento de outras estruturas do joelho piorando ainda mais o quadro de dor, instabilidade e insegurança.
Dor crônica
Pacientes com lesões ligamentares não tratadas podem evoluir com dor crônica no joelho, principalmente em decorrência de lesões associadas e sobrecargas mecânicas que ocorrem quando um joelho não está bem estabilizado.
Alteração do alinhamento da perna
Lesões instáveis e não tratadas do canto póstero lateral podem evoluir com alinhamento em varo do joelho. Isso ocorre devido ao afrouxamento das estruturas laterais e posteriores fazendo com que o joelho tenda a ir para fora e a perna para dentro.
Quando o paciente apresenta um varo ósseo e um ligamentar, isso é chamado de duplo varo.
Artrose
Pacientes que apresentam instabilidade e lesões graves associadas à lesão do canto pósterolateral costumam evoluir com recorrente desgaste dos meniscos e cartilagens do joelho. Essa frouxidão e sucessivas lesões levam ao aparecimento de artrose no médio longo prazo.
Como descobrir a lesão do LCL? Como saber se rompi?
O diagnóstico das lesões ligamentares da parte lateral do joelho, assim como na maioria dos casos, é feito através da combinação de dados da história do paciente, exame físico e exames complementares.
História da lesão
Normalmente, os pacientes se lembram de um trauma específico que ocorreu no joelho. Um mecanismo comum de lesão do canto póstero-lateral é um golpe direto no joelho na região anteromedial. Na maioria das vezes, as lesões do ligamento colateral lateral estão associadas a lesões do LCA e/ou do LCP, justificando um exame minucioso para uma lesão do canto postero-lateral para cada ruptura do ligamento cruzado.
Os sintomas frequentemente relatados incluem dor, instabilidade lateral percebida perto da extensão, aumento da dificuldade de caminhar em terreno irregular ou subir e descer escadas, rouxidão local e inchaço.
Essa instabilidade e dificuldade para andar podem se apresentar como uma marcha em varo vista durante o início da fase de apoio. Não é incomum o paciente se queixar de parestesia da distribuição do nervo fibular comum ou relatar a presença de pé caído. A lesão do nervo fibular comum ocorre em até um terço das lesões do canto posterolateral.
Exame físico
Um exame completo é essencial para diagnosticar corretamente uma lesão do PLC. Sempre que possível, os testes que devem ser realizados incluem o teste de estresse em varo, o teste de discagem, o teste de deslocamento do pivô reverso e o teste de recurvatum com rotação externa. Todos os testes devem ser realizados bilateralmente para comparar com o joelho não lesionado.
Teste de estresse em varo
O teste de estresse em varo é realizado tanto em extensão total quanto em 20-30° de flexão.
O fêmur é estabilizado na mesa de exame com uma mão, que também é usada para avaliar a quantidade de abertura do compartimento lateral, enquanto a outra mão é usada para segurar o pé ou tornozelo do paciente e aplicar uma força em varo.
A abertura do compartimento lateral em relação ao lado contralateral, com o joelho fletido a 30°, indica lesão do ligamento colateral lateral e potencialmente dos estabilizadores secundários do canto póstero-lateral.
Se a estabilidade for restaurada quando testada em extensão total, presume-se uma lesão isolada do ligamento colateral lateral. No entanto, se a instabilidade em varo persistir em extensão total, assume-se uma lesão combinada do ligamento colateral lateral, canto póstero-lateral e ligamento cruzado.
Outro teste útil para o examinador é o teste de discagem ou “Dial test” que mede a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur.
Com o paciente em decúbito ventral ou supino e o joelho fletido a 30°, o fêmur é fixado com uma mão enquanto o tornozelo e o pé são rodados externamente.
Um aumento de mais de 10° de rotação externa em relação ao lado contralateral sugere lesão do canto postero-lateral.. O joelho é então flexionado a 90°.
Devido ao seu papel como um importante estabilizador secundário, um joelho com um ligamento cruzado posterior intacto sofrerá menor diminuição na rotação externa. Se, a 90°, houver um aumento da rotação externa, em comparação com 30°, presume-se uma lesão combinada dos ligamentos do canto póstero lateral e do ligamento cruzado posterior.
O teste do pivô reverso é um componente essencial do exame dos ligamentos do canto póstero-lateral.
Para realizar este teste, o paciente deve deitar-se em decúbito dorsal com o joelho fletido próximo a 90°. A linha articular é palpada, uma carga em valgo é aplicada através do joelho, uma força de rotação externa é aplicada à tíbia e o joelho é estendido lentamente.
Se o platô tibial lateral previamente subluxado reduzir em aproximadamente 35° a 40° de flexão, este é um teste positivo. Essa redução é resultado da mudança da função do trato iliotibial de flexor de joelho para extensor de joelho com extensão.
No teste da rotação externa recurvatum, o paciente permanece na posição supina com extensão dos joelhos e quadris.
O Hálux é segurado e levantado juntamente com leve pressão sobre o fêmur e a hiperextensão ou a distância do calcanhar até a mesa é medida em comparação com o lado contralateral.
O teste da gaveta póstero lateral é realizado na mesma posição da gaveta posterior convencional (posição supina, com joelhos em 90° de flexão e estabilizado pelo examinador).
Com os dedos agarrando os côndilos femorais, uma força posterior é aplicada com a tíbia em rotação externa. Um aumento de rotação externa em comparação ao outro lado sugere lesão do canto póstero-lateral.
Exames de imagem
Os exames de imagem são de suma importância para a avaliação das lesões do ligamento colateral lateral e do canto póstero-lateral, principalmente no contexto de lesão aguda onde é possível avaliar melhor essas estruturas.
Radiografias
As incidências realizadas para a avaliação do joelho são: Ântero-posterior, perfil, axial de patela (frequentemente normais).
Dentre as alterações possíveis, pode-se encontrar a presença de fraturas de Segond, avulsão da espinha da tíbia, fratura/avulsão da cabeça da fíbula entre outras lesões.
A radiografia panorâmica de membros inferiores é altamente recomendada para lesões crônicas para avaliar a necessidade de correção de mal alinhamento secundário ao afrouxamento crônico.
Essa modalidade de radiografia usa um estresse na região lateral do joelho para avaliar a estabilidade e integridade funcional dos ligamentos lesados.
O estresse em varo e posterior são importantes componentes na avaliação na suspeita de lesão de ligamento colateral lateral e canto póstero lateral. Deve-se avaliar o grau de instabilidade e instabilidade residual (comparar com outro lado).
Lesões no LCL aumentam a abertura lateral em 2.7mm, lesões em todo o canto póstero lateral aumentam a abertura lateral em 4.0mm.
Lesões combinadas de ligamento cruzado e canto póstero lateral devem ser suspeitas se ocorrer mais de 12mm de translação posterior da tíbia.
A ressonância magnética de joelho é uma boa ferramenta diagnóstica para avaliar o ligamento colateral lateral e os ligamentos do canto póstero-lateral, principalmente em lesões agudas.
Apesar disso, este exame apresenta difícil determinação em relação a conduta cirúrgica ou nas lesões parciais.
Estruturas ligamentares do canto póstero lateral podem ser visualizadas na artroscopia, principalmente nas lesões grau 3.
A presença do sinal do “Drive Through” (aumento do intervalo entre o poplíteo e côndilo femoral lateral) é indicador indireto de lesão do ligamento colateral lateral e, possivelmente, do canto póstero-lateral.