Refere-se a baixos estoques de ferro que não atendem às necessidades do organismo, independentemente da presença de anemia ou não.
A deficiência de ferro (DF) é a deficiência nutricional mais prevalente e um importante precipitante da anemia (anemia ferropriva: AF). Estima-se que essa deficiência sem anemia (DFSA) seja pelo menos o dobro da AF comum. A AF é a apresentação mais comum da DF; portanto, há um equívoco de que os dois termos são sinônimos.
A DF é um termo amplo e refere-se a baixos estoques de ferro que não atendem às necessidades de ferro do corpo, com ou sem anemia.
Embora a DF reduza a síntese de hemoglobina (Hb), ela só é classificada como anemia quando os níveis de Hb caem abaixo de certos valores de corte, que a OMS estabeleceu em 130 g/l para homens, 120 g/l para mulheres não gestantes e 110 g/l para mulheres grávidas. No entanto, sintomas de anemia, como fadiga, podem estar presentes sem níveis anêmicos de Hb.
O reconhecimento da DFSA como diagnóstico clínico é fundamental para garantir o tratamento adequado, principalmente para pacientes com doenças crônicas, como insuficiência cardíaca, em que a DFSA pode aumentar a mortalidade em longo prazo.
Definição diagnóstica de deficiência de ferro
A ferritina é um indicador das reservas de ferro e é o biomarcador mais sensível e específico para avaliar a DF. A OMS considera baixo nível de ferritina <15 µg/l em adultos e <12 µg/l em crianças. Entretanto, na prática clínica, quando os níveis de ferritina são de 30 µg/, justifica o estudo da DF.
A ferritina é um reagente de fase aguda que aumenta no soro durante a inflamação crônica. Os seus valores de corte na DF são aumentados para 100 µg/l neste estado. índices de saturação de transferrina (IST) 20% também identificam DF.
Em condições inflamatórias crônicas, quando os níveis de ferritina são de 100 a 300 µg/l, o IST deve ser usado para o diagnóstico de DF pois os níveis séricos de ferro flutuam ao longo do dia, logo, não devem ser usados para diagnóstico. Outros testes úteis incluem hepcidina, receptor de transferrina solúvel e conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos, mas estes não são amplamente utilizados. Embora a hepcidina seja geralmente baixa ou normal na DF absoluta, ela ajuda a distingui-la da DF funcional.
O receptor solúvel da transferrina é um valioso indicador de DF, pois, ao contrário da ferritina, não é afetado pela inflamação, no entanto, é um teste demorado e não está amplamente disponível. Quando os níveis de hemoglobina estão normais, o baixo teor de hemoglobina nos reticulócitos permite a identificação precoce de DF em depósitos funcionais e sugere a necessidade de ferro, pré-anemia e risco de desenvolver AF.
A distinção entre AF e DFSA é baseada no uso de pontos de corte estritos de hemoglobina. No entanto, os médicos devem considerar o fato de que os intervalos normais dessas células foram estabelecidos usando dados populacionais. Essencialmente, o que pode ser um nível normal de hemoglobina para uma pessoa pode ser anormal para outra, especialmente se o paciente tiver um nível na faixa normal baixa, mas os níveis normais são mais altos.
Pacientes com DF devem ser tratados independentemente de serem explicitamente definidos como anêmicos.
As faixas de corte de hemoglobina são úteis, mas as limitações devem ser levadas em consideração enquanto a avaliação dos pacientes deve ser individualizada.
Causas da deficiência de ferro
O ferro é encontrado em depósitos de armazenamento e depósitos funcionais. O depósito de armazenamento é formado pelo sistema reticuloendotelial, formado pelo fígado, baço e gânglios. Os reservatórios funcionais são constituídos por eritrócitos e células da medula óssea, músculo cardíaco e esqueleto. O ferro é absorvido no duodeno por transportadores específicos e, ligado às moléculas de transferrina, atinge os depósitos funcionais e de armazenamento.
A DF pode ser absoluta ou funcional.
A DF funcional é denominada quando os depósitos de armazenamento são deficientes em ferro devido à ingestão reduzida, necessidades aumentadas, absorção reduzida ou perda excessiva. A DF absoluta também está associada a baixos níveis de ferro nas reservas funcionais.
Na DF funcional, a carga é a inflamação crônica, causando a liberação de citocinas e hepcidina. Este último causa a DF através do bloqueio de um exportador de ferro conhecido como ferroportina. Existem duas maneiras pelas quais esse bloqueio ocorre. Um, reduzindo a absorção de ferro no duodeno e outro, causando a retenção de ferro dentro dos depósitos de armazenamento.
Isso significa que, apesar dos níveis normais de ferro dentro dos depósitos de armazenamento, os depósitos funcionais são deficientes em ferro e não podem usar o ferro armazenado para a demanda dos processos vitais do corpo.
As causas da DF podem ser agrupadas nas seguintes categorias: ingestão dietética inadequada, necessidades corporais aumentadas, absorção reduzida, inflamação crônica e perda crônica de sangue.
A ingestão inadequada pode resultar de dietas deficientes em ferro, como as dietas veganas cada vez mais populares, ou do aumento das necessidades de ferro, como observado em crianças em crescimento e mulheres grávidas. Por outro lado, atletas que praticam esportes exigentes têm maior necessidade de ferro e têm maior risco de desenvolver DF, principalmente pelas perdas pela urina e suor, durante a atividade física.
A absorção de ferro ocorre principalmente no intestino delgado proximal, para o qual é necessária a presença de ácido gástrico suficiente para a redução de Fe3+ a Fe2+, que é mais facilmente absorvido. Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica são altamente suscetíveis à DF devido a áreas de diminuição da capacidade absortiva superficial e/ou redução da secreção de ácido gástrico.
Menor ingestão de ferro na dieta pós-operatória aumenta ainda mais o risco de DF. Menos comumente, a infecção por Helicobacter pylori também pode causar deficiência devido à redução da absorção de ferro e perda de sangue.
Pacientes com gastrite autoimune também sofrem de perda de secreção de ácido gástrico, de modo que o ferro não é absorvido de forma eficaz.
Por outro lado, o uso crônico de inibidores da bomba de prótons ou antagonistas do receptor de histamina-2 pode aumentar o risco de DF por um mecanismo semelhante.
Foi relatado que o consumo de café, chá ou cálcio (em suplementos ou laticínios) reduz a absorção de ferro. A importância dessas dietas como causas de DF às vezes é negligenciada.
A inflamação crônica, como na doença celíaca, doença inflamatória intestinal (DII) e insuficiência cardíaca, aumenta a produção de hepcidina, bloqueando os transportadores de ferro e reduzindo a absorção, levando ao aprisionamento de ferro nos depósitos de armazenamento. Em última análise, isso resulta na DF funcional.
A DF também pode ser devido à perda significativa ou crônica de sangue oculto, que é comum em mulheres com menorragia, e é ainda mais amplificada na obesidade e durante o crescimento rápido na adolescência, o que pode esgotar os estoques de ferro. Também é comum em doadores de sangue frequentes e mulheres grávidas. Outras causas são: sangramento nasal, sangramento gastrointestinal (p. ex., angiodisplasia), procedimentos cirúrgicos, lesões, acidentes e uso de dispositivos intrauterinos, anticoagulantes ou antiplaquetários.
Está bem estabelecido que o ferro desempenha um papel indispensável na síntese de hemoglobina e mioglobina. Menos apreciado é o seu papel na função mitocondrial, incluindo a síntese de cofatores e enzimas necessárias para a respiração celular. Consequentemente, células altamente metabólicas, como os miócitos do músculo cardíaco e esquelético, dependem do ferro para uma função ideal. Demonstrou-se que a DF reduz a respiração aeróbica e a atividade enzimática do ciclo do ácido cítrico na insuficiência cardíaca avançada.
Outros estudos também mostraram o impacto negativo da DF no metabolismo celular. Uma pesquisa com 40 pacientes com insuficiência cardíaca crônica com DF demonstrou aumento da energia do músculo esquelético após a suplementação de ferro. Embora muitos processos celulares dependam do ferro, é provável que sejam afetados apenas na DF grave, na qual o ferro provavelmente está presente. Mais pesquisas são necessárias para esclarecer melhor os efeitos da DFSA nos processos celulares e como seus efeitos podem estar relacionados à apresentação clínica.
Os sintomas da DF, como fadiga e intolerância ao exercício, são inespecíficos, dificultando a identificação se a causa é a DF ou uma doença crônica, como insuficiência cardíaca, que pode apresentar sintomas.
Hipotireoidismo, depressão e exaustão também podem ser responsáveis.
Por outro lado, é difícil distinguir a DFSA da DF absoluta com base apenas nos sintomas devido à sua sobreposição; a principal diferença clínica é que os sintomas são mais graves na DF absoluta. Uma revisão sistemática recente concluiu que, na DFSA, a suplementação de ferro melhora as medidas subjetivas de fadiga.