bloqueio de ramo esquerdo ecg

Bloqueio de ramo esquerdo ecg

Índice

  • 1 Como é o sistema de condução e o que pode acontecer se ele sofrer um bloqueio?
  • 2 ECG dos bloqueios de ramo e divisionais: Bloqueio de Ramo Direito
        • 2.0.0.1 Características do BRD de terceiro grau
  • 3 ECG dos bloqueios de ramo e divisionais: Bloqueio de Ramo Esquerdo
  • 4 Reconhecendo o bloqueio de ramo em 1 segundo
  • 5 Bloqueios divisionais do ramo esquerdo – BDAS e BDPI
  • 6 Bloqueios periféricos ou bloqueios das fibras de Purkinje
  • 7 Pontos chave de aprendizado: ECG dos bloqueios de ramo e divisionais
      • 7.0.1 Tabelas
        • 7.0.1.1 Tabela 1
        • 7.0.1.2 Tabela 2
        • 7.0.1.3 Tabela 3
        • 7.0.1.4 Tabela 4
      • 7.0.2 Figuras
        • 7.0.2.1 Figura 1
        • 7.0.2.2 Figura 2
        • 7.0.2.3 Figura 3
        • 7.0.2.4 Figura 4
        • 7.0.2.5 Figura 5
        • 7.0.2.6 Figura 6
        • 7.0.2.7 Figura 7
        • 7.0.2.8 Figura 8
        • 7.0.2.9 Figura 9
        • 7.0.2.10 Figura 10
        • 7.0.2.11 Figura 11
        • 7.0.2.12 Figura 12
        • 7.0.2.13 Figura 13
        • 7.0.2.14 Figura 14
        • 7.0.2.15 Figura 15
        • 7.0.2.16 Figura 16
        • 7.0.2.17 Figura 17
      • 7.0.3 Referências

Aprenda tudo que você precisa sobre bloqueios de ramo e divisionais!

Como é o sistema de condução e o que pode acontecer se ele sofrer um bloqueio?

Primeiramente, o sistema de condução ventricular é formado por dois ramos: direito e esquerdo.

De acordo com a teoria trifascicular de Rosenbaum, o ramo direito é dividido na rede Purkinje em divisões específicas e o ramo esquerdo em fascículos anterossuperior e posterior-inferior.

Então, todos estes ramos e fascículos terminam em uma intrincada rede de células especializadas chamadas fibras de Purkinje, onde, a partir delas, ganham o músculo cardíaco (Figura 1).

Um distúrbio mais grave de condução do ramo direito ou esquerdo fará com que os ventrículos se despolarizem mais lentamente, levando, então, a um alargamento do complexo QRS ≥ 120 ms (três quadradinhos) – esse é o primeiro critério de um bloqueio de ramo! Mas calma, tem alguns outros critérios que precisam ser observados para o laudo de um bloqueio de ramo.

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ECG dos bloqueios de ramo e divisionais: Bloqueio de Ramo Direito

O bloqueio de ramo direito (BRD), e também o esquerdo, pode acontecer em três graus. O de primeiro grau, primeiramente, é caracterizado por um atraso de condução. O de segundo grau, entretanto, pela intermitência no bloqueio. Por fim, o de terceiro grau significa que o estímulo não consegue mais ativar aquela área pelo caminho normal.

O bloqueio de terceiro grau (Figura 2) é melhor chamado de “avançado” que “completo”, pois ainda há algum grau de passagem de estímulo, mas esta se dá de maneira tão lenta que o estímulo do ventrículo oposto atravessa o septo interventricular e acaba despolarizando o ventrículo bloqueado célula-a-célula antes mesmo do final do atraso¹.

O BRD de primeiro grau, chamado pela Diretriz Brasileira como “atraso de condução pelo ramo direito”, é caracterizado por (a) ter um complexo QRS ainda dentro dos limites da normalidade (< 120 ms), (b) uma pequena e estreita onda S em D1 e V6, bem como (c) uma onda r com as mesmas características em aVR. (d) Em V1, observamos um padrão de rsr’ com amplitude variável da r’ (Figura 3).

Características do BRD de terceiro grau

O BRD de terceiro grau, por sua vez, apresenta como característica fundamental um complexo QRS que dura mais que 3 quadradinhos, ou seja, > 120 ms. Nestes casos, assim, a onda S em D1 e V6 será prolongada e “empastada”. O r em aVR, por sua vez, também seguirá o mesmo caminho. E em V1, agora teremos um padrão do tipo rsR’ (padrão da orelha de coelho – Figura 4) com uma porção final bastante empastada (BRD do tipo Grishman) (Figuras 5 e 6). Além disso, em casos de sobrecarga ventricular direita, V1 pode apresentar padrão qR (sinal de Sodi-Pallares) ou R pura (BRD do tipo Cabrera)² ³ ⁴ (Figura 7). No bloqueio avançado do ramo direito, a onda T se inverte ao bloqueio, representado no eletrocardiograma pelo empastamento. Portanto, em V1 e V2 (e às vezes até em V3) a onda T será negativa, inversa à R’.

A tabela 1 resume os critérios de bloqueio de ramo direito de primeiro e terceiro graus.

ECG dos bloqueios de ramo e divisionais: Bloqueio de Ramo Esquerdo

No BRE de primeiro grau, parte do septo esquerdo despolariza através do estímulo proveniente do ramo direito (por isso há perda da onda q em D1 e aVL), mas a maior parte da massa ventricular esquerda consegue ser despolarizada pelo ramo esquerdo, como de costume (Figura 8).

O BRE de primeiro grau tem como padrão eletrocardiográfico a perda da onda q septal em D1, aVL, V5 e V6 e onda r em V1. A duração do QRS ainda é menor que 120ms. Pode haver notchs, mas na porção ascendente da primeira deflexão, simulando uma onda delta de pré-excitação ventricular (Figura 8).

Os critérios eletrocardiográficos para BRE avançado (ou de terceiro grau) são: ausência de onda q septal em D1, aVL e V6; QRS ≥ 120ms; presença de notch ou slurring (padrão de torre de xadrez ou Torre do Senhor dos Anéis – critério obrigatório – Figura 9) na porção media do QRS em mais que duas derivações: V1, V2, V5, V6, D1 e aVL (Figura 10); padrão QS ou rS em V1.

No bloqueio de ramo esquerdo, é normal haver inversão completa entre as polaridades do complexo QRS e do segmento ST-T, ou seja, todas as T estarão invertidas ao QRS⁵. Na era da ressincronização cardíaca, alguns autores têm considerado o bloqueio de ramo esquerdo apenas quando o QRS tem duração ≥ 140ms ⁶.

Em um bloqueio periférico do ramo esquerdo, os critérios são basicamente os mesmos, exceto que isso pode significar uma doença muscular mais extensa, portanto um QRS mais largo é esperado.

A tabela 2 resume os achados eletrocardiográficos do BRE de primeiro e terceiro graus.

Reconhecendo o bloqueio de ramo em 1 segundo

Imagine que você está dirigindo um carro e precisa virar em uma rua à direita ou à esquerda (“regra da seta do carro”). Para onde você empurra a seta do farol quando quer virar à direita? Para cima. O complexo QRS em BRD é para cima em V1. Para onde você empurra a seta do farol quando quer virar à esquerda? Para baixo. O complexo QRS em BRE é para baixo em V1. Esta é uma generalização rasteira, mas serve aos que estão iniciando na arte do eletrocardiograma (Figura 11).

Bloqueios divisionais do ramo esquerdo – BDAS e BDPI

No ECG, para o reconhecimento dos atrasos de condução fasciculares, nós precisamos determinar o eixo do complexo QRS no plano frontal, pois o incremento na duração do QRS é menor do que aquele encontrado nos bloqueios de ramos, porque aqui não existe a necessidade de transmissão do impulso através do septo para o ventrículo oposto que não está bloqueado⁷.

Vou enfatizar para ficar fácil para o leitor menos experiente: o que salta aos olhos num ECG de bloqueio divisional é o desvio do eixo elétrico do complexo QRS. Viu desvio de eixo, pense em bloqueio divisional.

Os critérios para os bloqueios divisionais estão dispostos nas tabelas 3 e 4. As figuras 12 e 13 ilustram BDAS (bloqueio da divisão anterossuperior) e as figuras 14 e 15 ilustram BDPI (bloqueio da divisão póstero-inferior).

Bloqueios periféricos ou bloqueios das fibras de Purkinje

O bloqueio intraventricular, “periférico” ou “de Purkinje” traduz doença ventricular extensa – e essa doença acabou danificando as fibras de Purkinje, gerando um QRS mais largo, mas com a importante marca de ausência de critérios eletrocardiográficos clássicos para BRE: pode não haver notchs, pode haver onda q em D1 e aVL, etc… (Figuras 16 e 17).

Pontos chave de aprendizado: ECG dos bloqueios de ramo e divisionais

Assim, os tópicos mais importantes para você lembrar sobre ECG dos bloqueios de ramo e divisionais são:

  • O sistema de condução ventricular é composto pelo sistema His-Purkinje. Assim, o feixe de His emite os ramos esquerdo e direito; o ramo esquerdo se subdivide em fascículos anterossuperior e póstero-inferior. Todos estes, então, terminarão em uma intrincada rede de fibras entremeadas em células miocárdicas chamadas fibras de Purkinje.
  • O bloqueio de ramo direito pode ser de primeiro, segundo ou terceiro grau. O de terceiro grau, ou avançado, por sua vez, possui o clássico “sinal da orelha de coelho” com rsR’ em V1.
  • O bloqueio de ramo esquerdo pode ser de primeiro, segundo ou terceiro grau. O de terceiro grau, ou avançado, possui o clássico “sinal da torre de xadrez ou senhor dos anéis” com notches em várias derivações.
  • Os bloqueios divisionais são suspeitados quando houver desvio de eixo cardíaco e quando seus critérios forem respeitados.
  • O achado de algo que parece com BRE mas não possui o clássico sinal da torre deve fazer pensar em bloqueio de Purkinje como consequência de doença miocárdica extensa.

Tabelas

Confira as tabelas citadas no texto “ECG dos bloqueios de ramo e divisionais”

Tabela 1
Resumo dos achados eletrocardiográficos dos diferentes graus de bloqueio de ramo direitoTabela 2
Resumo dos achados eletrocardiográficos do BRE avançado e parcialTabela 3
Critérios diagnósticos para bloqueio divisional anterossuperior Tabela 4
Critérios diagnósticos para BDPI

Figuras

Confira as figuras citadas no texto “ECG dos bloqueios de ramo e divisionais”

Figura 1

Anatomia do sistema de condução ventricular. Assim, do feixe de His, o estímulo elétrico ganha os ramos esquerdo e direito. Então, o ramo esquerdo se subdivide em fascículos (anterossuperior e póstero-inferior). Por fim, todos terminam em intrincadas fibras de Purkinje.

Figura 2

Bloqueio do ramo direito

Figura 3

Padrão rsr’ visto em casos de bloqueio de ramo direito de primeiro grau. Assim, observe que o complexo QRS dura menos que 3 quadradinhos. Portanto, dura menos que 120 ms.

Figura 4

Sinal da orelha de coelho em V1, que indica, assim, bloqueio de ramo direito.

Figura 5

Bloqueio de ramo direito do tipo Grishman em V1. Assim, perceba o padrão rSR’ e a duração do complexo QRS ≥ 120 ms. Bem como em V1 disposto na figura, é esperado que V2 e V3 tenham ondas T invertidas ao empastamento, ou seja, apontando para baixo.

Figura 6

Bloqueio avançado de ramo direito (terceiro grau). O complexo QRS dura > 120 ms, há uma onda S empastada em D1 e V6. Além disso, há uma onda R lenta em aVR. Por fim, V1 apresenta padrão qR e não rSR’, ou seja, sugestivo de associação do BRD com sobrecarga atrial e ventricular direita.

Figura 7

BRD de terceiro grau tipo Cabrera: R puro em V1.

Figura 8

Bloqueio de ramo esquerdo de primeiro grau. QRS ≤ 120 ms, perda da q septal em D1, aVL e V6. Perda da r septal em V1. Há notch na fase inicial do complexo em aVL, mas que não define bloqueio de terceiro grau. Não há alterações na repolarização ventricular.

Figura 9

Sinal da torre de xadrez ou do senhor dos anéis. Um critério obrigatório para o diagnóstico de bloqueio de ramo esquerdo avançado.

Figura 10

Bloqueio de ramo esquerdo avançado ou de terceiro grau. Ausência de q em D1 e aVL, rS em V1, notch em D1, aVL, V5 e V6, QRS ≥ 120 ms. A onda T é oposta ao atraso: se o complexo é positivo, a T é negativa.

Figura 11

Regra da seta do carro.

Figura 12

BDAS de 3º grau. Observe a onda q em D1 e aVL, o padrão rS em D2 e D3, com S D3 > S D2.

Figura 13

BDAS de 3º grau. Observe a onda q em D1 e aVL, o padrão rS em D2 e D3, com S D3 > S D2.

Figura 14
Eletrocardiograma compatível com BDPI. Observe o desvio de eixo para direita, o padrão qR em D2, D3 e aVF, com R de D3 > R de D2.Figura 15

Eletrocardiograma compatível com BDPI. Observe o desvio de eixo para direita, o padrão qR em D2, D3 e aVF, com R de D3 > R de D2.

Figura 16

Bloqueio “periférico” do ramo esquerdo. Assim, perceba que neste ECG existe claramente um complexo QRS alargado (em torno de 150 ms). Entretanto, não se consegue obter critérios de bloqueio de ramo direito ou esquerdo. Portanto, há critérios para bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo. Mas isso não é suficiente para explicar o atraso final da ativação ventricular. Assim, estamos diante de um bloqueio periférico do ramo esquerdo.

Figura 17

Bloqueio “periférico” do ramo esquerdo: perceba, então, a ausência de critérios clássicos de BRE (aqui só vemos notch em uma derivação – V5) e também de bloqueio da divisão anterossuperior. Além disso, está associado a um complexo muito alargado (em torno de 160 ms) e uma possível sobrecarga ventricular esquerda (se contarmos critérios de SVE + BRE, ainda não fechou. Mas existem critérios de SVE + BDAS).

Fonte: esse texto sobre o ECG dos bloqueios de ramo e divisionais foi escrito pelo Eletrofisiologista Dr. José Nunes de Alencar Neto, autor do Manual de ECG e professor da Sanar.

Referências

Confira as referências citadas no texto “ECG dos bloqueios de ramo e divisionais”

O que é bloqueio de ramo esquerdo no ECG?

O bloqueio de ramo esquerdo é a interrupção parcial ou completa da condução do impulso elétrico cardíaco pela fiação do lado esquerdo do coração. Sua causa pode estar relacionada a diferentes cardiopatias ou ser devido a degeneração própria do envelhecimento.

Quais os riscos do bloqueio de ramo esquerdo?

Já os pacientes (homens) portadores de bloqueio de ramo esquerdo (mesmo assintomáticos e sem doença cardíaca aparente),têm um risco substancialmente aumentado de morte por doença coronariana, principalmente devido a morte súbita fora do ambiente hospitalar (7).

Como identificar bloqueio de ramo no ECG?

A leitura do bloqueio de ramo no ECG é diagnosticada olhando a largura e a configuração dos complexos QRS. Em condições normais, é estreito e tem duração de até 120 ms (três quadradinhos). onda R secundária (R´) larga: padrão pode ser rsr´, rsR´ou rSR´, em derivações V1 e V2 (orelhas de coelho);

Quais os graus de bloqueio de ramo esquerdo?

O bloqueio de ramo esquerdo pode ser de primeiro, segundo ou terceiro grau.

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