Estou tossindo e sentindo gosto de sangue na boca?

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O que é hemoptise?

A tosse com expectoração sanguinolenta, chamada de hemoptise, é um sinal de lesão das vias respiratórias.

Existem dezenas de causas para a presença de sangue no escarro, algumas delas benignas, como feridas na boca ou no nariz, e outras mais graves, como infecções pulmonares, vasculites ou tumores das vias aéreas.

A hemoptise pode ser leve, apresentando-se apenas como pequenas raias de sangue envoltas no escarro, ou grave, com hemorragia pulmonar maciça e perda de grande volume de sangue pela boca. A forma leve, também chamada de hemoptoico, é muito mais comum.

Nesse texto vamos abordar as principais causas de tosse com expectoração sanguinolenta.

Se você quiser ler mais sobre as causas de tosse, sejam elas com ou sem expectoração, acesse o seguinte artigo: TOSSE – Causas e tratamentos.

De onde vem o sangramento?

Qualquer ponto das vias aéreas que esteja sangrando pode fazer com que o paciente tenha tosse sanguinolenta, incluindo até pequenas lesões nasais. Por isso, o primeiro passo ao se avaliar um quadro de expectoração com sangue é tentar identificar sua origem.

Sangramentos provenientes de lesões na cavidade nasal ou na própria boca normalmente são auto-limitadas e têm pouca repercussão clínica. Já as expectorações com sangue originadas no pulmão, em geral, indicam alguma doença mais grave que merece maior investigação.

Antes de iniciar a investigação diagnóstica é importante diferenciar o sangramento vindo das vias aéreas (hemoptise) do sangramento vindo do sistema digestivo, chamado hematêmese.

De um modo simples, podemos distinguir a origem do sangue da seguinte maneira:

• Eliminação de sangue pela boca junto com vômitos ou restos alimentares indica que a origem do sangramento é o trato digestivo.
• Eliminação de sangue com tosse sugere origem em estruturas das vias aéreas, como pulmões, laringe ou traqueia.
• Eliminação de sangue pela boca sem tosse e sem vômitos normalmente ocorre nos sangramentos da cavidade oral ou nasal.

Só é considerado hemoptise quando o sangramento se origina nas vias aéreas inferiores, que são os órgãos respiratórios localizados a partir das cordas vocais, como pulmão, traqueia e laringe.

O sangramento de origem nasal, chamado epistaxe, já foi abordados em texto à parte, que pode ser acessado através deste link: SANGRAMENTO DO NARIZ | EPISTAXE.

Causas

São tantas as possíveis causas de hemoptise, que é mais fácil categorizá-las de acordo com o local anatômico do sangramento.

A ilustração abaixo resume as principais causas de hemoptise.

A maioria das 35 causas listadas abaixo são raras. No cenário da atenção primária de saúde (atendimentos em ambulatórios e consultórios), as causas mais comuns de tosse com sangue são lesão das vias aéreas por tosses repetidas, bronquite crônica, pneumonia, tuberculose ou câncer de pulmão.

Hemoptise por lesão das vias aéreas

As principais causas de sagramento nas vias respiratórias são:

• Trauma das vias aéreas.
• Esforço frequente para tossir.
• Aspiração de corpo estranho.
• DPOC (enfisema pulmonar ou bronquite crônica).
• Bronquiectasias.
• Adenoma brônquico.
• Carcinoma broncogênico.
• Tumor da laringe.
• Doença de Dieulafoy.
• Metástases para brônquio ou traqueia.

Hemoptise por doenças do tecido pulmonar

As principais causas de sagramento por lesão direta dos pulmões são:

• Abscesso pulmonar.
• Infecções fúngicas.
• Pneumonia.
• Tuberculose.
• Tularemia.
• Peste pneumônica.
• Doença de Goodpasture.
• Doença de Behçet
• Granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener) e outras vasculites.
• Lúpus eritematoso sistêmico.
• Hemossiderose pulmonar idiopática.
• Adenocarcinoma do pulmão.
• Endometriose pulmonar.
• Infecções oportunistas associadas ao HIV.

Hemoptise por doença vascular pulmonar

As principais causas de sagramento por alterações nos vasos sanguíneos que irrigam os pulmões são:

• Insuficiência cardíaca.
• Estenose mitral
• Endocardite tricúspide
• Malformação arteriovenosa pulmonar
• Pseudo-aneurisma da artéria pulmonar
• Tromboembolismo pulmonar.
• Doença veno-oclusiva pulmonar
• Leptospirose.
• Doenças da coagulação.
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
• Uso de cocaína.

Hemoptise maciça

O termo hemoptise maciça deve ser reservado para as hemorragias pulmonares potencialmente fatais. Em geral, definimos hemoptise maciça como a perda de pelo menos 500 mL de sangue expectorado em um período de 24 horas.

As principais causas de hemoptise maciça são:

• Neoplasia pulmonar.
• Tuberculose.
• Bronquiectasias.
• Vasculites.

Sinais e sintomas associados

A história clínica do paciente pode ajudar a identificar o local anatômico do sangramento e estreitar a lista de diagnósticos diferenciais. Fatores como idade, histórico de doenças e os sinais e sintomas associados à tosse costumam ajudar bastante.

Muitas vezes, o paciente já tem o diagnóstico da doença conhecido, como nos casos de DPOC, lúpus, câncer ou traumatismos recentes do tórax. Em outros, porém, o quadro é agudo e a causa da hemoptise não é óbvia num primeiro momento.

Abaixo, vamos descrever algumas das características clínicas que podem ajudar no diagnóstico diferencial:

Febre

Se o paciente tiver febre e expectoração sanguinolenta, o diagnóstico mais provável são as infecções, tais como pneumonia, tuberculose e infecções fúngicas.

Tosse por vários dias

Uma causa comum e menos grave de hemoptise é a lesão das vias aéreas por crises de tosses intensas e repetidas. Depois de alguns dias de gripe e tosse contínua, a laringe pode ficar irritada e eventualmente pequenas raias de sangue podem estar presentes na expectoração.

Esse tipo de sangramento costuma ser bem discreto e dura pouco tempo.

Perda de peso

Se o paciente tiver perda de peso progressiva, devemos pensar em tumores das vias aéreas, tuberculose, HIV ou enfisema pulmonar.

Tabagismo

Nos fumantes, principalmente naqueles de longa data, a presença de hemoptise pode ser sinal de tumores das vias aéreas, DPOC ou pneumonia.

Hemoptise junto com a menstruação

Se a paciente tem quadros de hemoptise de forma cíclica, que surgem todos os meses mais ou menos na época da menstruação, a hipótese mais provável é a endometriose pulmonar.

Antecedentes de infecções respiratórias de repetição

Tuberculose ou infecções de repetição podem causar lesões permanentes nos brônquios, deixando-os dilatados e cronicamente infectados. Chamamos essa alteração de bronquiectasia.

A bronquiectasia é uma causa de hemoptise de repetição. A infecção cura, mas as lesões no pulmão podem ficar para sempre.

Falta de ar súbita

Nos pacientes com quadros súbitos de hemoptise e falta de ar, o tromboembolismo pulmonar deve ser a primeira hipótese a ser descartada.

Uso de fármacos anticoagulantes

Sangramento pulmonar é um dos efeitos adversos possíveis dos medicamentos anticoagulantes, como a heparina, varfarina, dabigatrano, rivaroxabano ou apixabano.

Insuficiência renal aguda ou sangue na urina

Hemorragia pulmonar associado à insuficiência renal aguda e/ou sangramento urinário (hematúria) costuma ser provocado por quadros como a granulomatose de Wegener, lúpus ou a doença de Goodpasture.

Edema dos membros inferior e cansaço progressivo

O paciente com quadro de insuficiência cardíaca descompensada pode se apresentar como edemas generalizados, cansaço aos simples esforços e tosse com expectoração rosada.

Diagnóstico

Após o exame clínico do paciente, exames complementares devem ser solicitados. O primeiro deles costuma ser a radiografia de tórax, que é um exame barato, rápido e disponível em qualquer unidade de saúde.

Análises de sangue também são importantes, principalmente se a suspeita for infecção.

Muitas vezes, apenas com história clínica, o exame de sangue e o resultado da radiografia é possível estabelecer o diagnóstico e iniciar o tratamento apropriado.

Se após a radiografia o médico ainda tiver dúvidas, a tomografia computadorizada do tórax costuma ser utilizada, por ser esse um exame que produz imagens bem mais detalhadas dos pulmões.

A fibrobroncoscopia é um exame endoscópico das vias áreas que permite ao pneumologista olhar diretamente dentro das vias respiratórias e obter amostras de tecido ou secreções.

Tratamento

O tratamento da hemoptise deve ser direcionado à sua causa. Infecções devem ser tratadas com antibióticos; insuficiência cardíaca com diuréticos; neoplasias com cirurgia (caso indicado); embolia pulmonar com trombolíticos, e assim por diante.

Referências

• Hemoptysis: Diagnosis and Management – American Family Physician.
• The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis – Deutsches Ärzteblatt international.
• A reappraisal of the causes of hemoptysis – Archives of internal medicine.
• Hemoptysis – Emergency medicine clinics of North America.
• Etiology and evaluation of hemoptysis in adults – UpToDate.
• Harrison TR, Braunwald E. Hemoptysis. In: Harrison’s Principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:203–6.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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