Quais cuidados devem ser tomados ao realizar as anotações de enfermagem?

Quanto melhor for a anotação de enfermagem, melhor será o serviço prestado. Isto porque é nela em que são registradas informações de alta relevância em relação ao paciente, que serão levadas em conta também pelos outros profissionais que o assistem.

Neste sentido, então, ter uma boa anotação de enfermagem é muito importante para um bom enfermeiro. Ela melhora o serviço de uma forma geral, em diversos aspectos. Para saber mais a respeito dela e quais tipos existem, siga lendo!

O que é anotação de enfermagem

Em primeiro lugar, o que é uma anotação de enfermagem? Afinal, como já introduzi, ela possui características, como o de registrar todas as informações do paciente ou de oferecer um planejamento da assistência que está sendo fornecida.

Dito isso, portanto, podemos sintetizar como o registro das informações do enfermo, via de regra de maneira cronológica. Neste sentido, busca-se apresentar os fatos ocorridos com ele, sempre em ordem.

Dessa maneira, ela permite analisar melhor a evolução do quadro, tanto pela equipe de enfermagem quanto por outros profissionais da saúde. Além disso, há outros benefícios que também estão relacionados:

• Permite o planejamento da assistência ao paciente
• Organiza os dados, possibilitando uma avaliação mais precisa
• Torna possível mapeamentos de intercorrências mais precisos
• Registra todas as informações num só local

Ademais, vale ressaltar uma diferenciação importante. Por vezes, há uma confusão entre o que é anotação de enfermagem e o que é a evolução do paciente.

Neste sentido, a anotação está, normalmente, dentro da evolução, e é feita principalmente por técnicos em enfermagem. Já a evolução é um histórico do paciente durante suas últimas 24h, e é realizada por enfermeiros.

Uma vez que definimos o que é a anotação de enfermagem, é interessante saber, também, o que ela precisa ter. Até pode mudar dependendo do local, mas em geral alguns elementos são considerados essenciais.

Por exemplo, a data e a hora do preenchimento. Além disso, há de se registrar aspectos como de onde o paciente veio, como é a sua mobilidade, se tem acompanhante, etc.

Com relação às suas condições gerais, também é importante realizar um relato. Isto é, sobre o nível de consciência, se tem sondas ou curativos, como está sua nutrição e assim por diante.

Também anote possíveis orientações ao paciente, os cuidados que foram realizados e possíveis intercorrências. Por fim, deve haver uma assinatura do profissional responsável, juntamente com seu número do COREN.

Neste mesmo sentido, entender que existem diferentes tipos de anotação de enfermagem também permite saber que há algumas nuances. Isto ocorre porque, por certo, cada área possui algumas variações.

Então, entre os tipos, existem alguns como admissão do paciente, transferência, alta médica, óbito, etc. Além disso, administração de medicamentos, começo de plantão, curativos, drenos e cuidados em geral também existem.

Estes tipos de enfermagem são mais comum em um ou outro tipo de área. Alguns, por exemplo, são mais necessários numa Unidade de Terapia Intensiva, enquanto outros não são tão comuns com pacientes que não são críticos, e assim por diante.

Por fim, saiba que é possível melhorar a sua anotação de enfermagem. De fato, existem algumas práticas que vão otimizar o seu trabalho, e torná-lo ainda melhor. Veja algumas:

• Coloque abreviaturas apenas se existentes na literatura da área
• Não utilize lápis ou corretivo líquido, nem rasure ou deixe espaços em branco
• Faça as anotações logo após prestar o serviço
• Seja preciso ao máximo que puder em suas anotações, evitando ambiguidades
• Tente ser o mais legível possível, facilitando também a leitura
• Realize suas anotações em ordem cronológica
• Descreva os sintomas e os sinais do paciente
• Descreva, igualmente, quais foram os cuidados tomados
• Descreva características e dosagens, sempre lembrando da unidade de medida (ml, L, cm, mm, etc)

Dessa forma, note que estas anotações em enfermagem estão relacionadas à qualidade dos serviços que você presta. Quanto melhor e mais detalhista for o profissional, melhores tendem a ser as anotações.

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A anotação de enfermagem é fundamental para a eficiência da prestação de serviços e dos cuidados à saúde, tendo em vista tratar-se do registro de informações referentes ao paciente, reunindo informações relevantes e particulares do enfermo.

Essa prática traz diversos benefícios para a equipe médica e o paciente, já que, por meio dela, é possível planejar a assistência que deve ser prestada, além de fornecer dados de forma organizada e resumida, que facilitam o mapeamento de intercorrências, garantem acerto e segurança do trabalho organizado.

Devido a essa importância, elaboramos este post para explicar para você como realizar uma boa anotação de enfermagem e assegurar toda a sua eficácia. Confira!

O que é a anotação de enfermagem?

Trata-se do registro de informações sobre o paciente, feito de forma cronológica, com a finalidade de apresentar a ordem de acontecimento dos fatos. Por meio dela, é possível averiguar a evolução do indivíduo, identificar alterações, monitorar a assistência prestada e avaliar os cuidados definidos.

Por que a anotação de enfermagem é responsabilidade legal dos profissionais?

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) conta com uma ampla literatura a respeito da responsabilidade dos profissionais da enfermagem sobre o registro formal do prontuário do paciente, a exemplo da Resolução Cofen 311/ 2007 e da Resolução Cofen 358/2009.

Com base na legislação vigente, as anotações de enfermagem, que são consideradas dados para ensino e pesquisa na área, também servem como documento legal, por meio do qual é possível incriminar e defender, na Justiça, a equipe de enfermagem, sejam enfermeiros, sejam técnicos e auxiliares.

Qual é a diferença entre evolução e anotação de enfermagem?

Esta é uma dúvida bastante comum entre estudantes e até alguns profissionais da área da saúde: o que diferencia a evolução da anotação de enfermagem? Para responder a questão, deve-se considerar que a evolução representa um histórico das últimas 24 horas do estado do paciente, elaborada exclusivamente por enfermeiros.

Por outro lado, a anotação de enfermagem consta no documento sobre a evolução do paciente. No entanto, a anotação é realizada apenas pelos técnicos em enfermagem, em um hospital ou uma clínica médica.

Quais são os tipos de anotação de enfermagem?

Até aqui, você já sabe o que é e quais são as principais características da anotação de enfermagem. Mas existem diferentes tipos desse instrumento, no qual são descritas informações relevantes sobre o estado de saúde do paciente, como:

• administração de medicamentos;
• admissão do paciente;
• alta médica e hospitalar;
• classificação de risco;
• começo de plantão;
• cuidados com a pele;
• curativos;
• drenos;
• hemodiálises;
• óbito do paciente;
• transferências, entre outros.

O que considerar ao escrever diferentes tipos de anotação de enfermagem?

As características da anotação de enfermagem, que registra as informações sobre o paciente em uma unidade de saúde, mudam conforme o tipo e a finalidade do documento. Por isso, explicamos o que você deve considerar ao informar sobre a admissão e a alta de pacientes em hospitais e clínicas. Confira!

Admissão

A anotação de enfermagem do tipo admissão deve registrar todas as informações a respeito da entrada do paciente no hospital ou na clínica, quando se inicia o processo, para garantir um atendimento adequado para a pessoa.

Dessa forma, o documento informa sobre a procedência do enfermo e registra se ele chegou até a unidade de saúde com algum acompanhante (mãe, pai, filho, amigo etc.). Depois, descreve-se quais são as condições gerais da admissão (se há lesões no corpo, queixas, hematomas, sangramento etc.), o uso de medicamento controlado (com tipo, dosagem e frequência) e a presença de vícios.

Por fim, o profissional deve escrever se o paciente tem alergia a alguma substância ou algum produto, os sinais vitais (com PA, temperatura, respiração, pulso e dor), identificar a quem foram destinados os pertences da pessoa e registrar as normas institucionais, com demais orientações repassadas ao enfermo e aos acompanhantes.

Alta

A alta ocorre quando é concluída a assistência médica e hospitalar ao paciente, por óbito, chamada alta celestial, por transferência para outra unidade de saúde ou para o tratamento em casa.

Para tanto, devem constar, nesse tipo de anotação de enfermagem, informações como a data e o horário da alta, as condições de saída da pessoa, os procedimentos prescritos pela equipe médica, a entrega de pertences ao paciente ou ao acompanhante e as orientações para transporte do paciente até o domicílio ou outra unidade de saúde.

Como fazer uma boa anotação de enfermagem?

Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN. Além disso, deve constar no documento a observação e o registro de como o paciente chegou até a clínica ou o hospital (de onde veio, se tem acompanhante, se está em condições de locomoção).

Por outro lado, é necessário registrar as condições gerais do paciente (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais) e informar se foram feitas orientações à pessoa, como o horário para coleta de exames e a necessidade de jejum.

Por fim, o profissional deve descrever, na anotação de enfermagem, os dados do exame físico, quando realizado na pessoa sob cuidados da equipe, e informar os cuidados executados e as possíveis intercorrências em relação àquela internação.

Checklist para uma anotação de enfermagem eficaz

A anotação de enfermagem deve conter as seguintes informações:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• observação e registro de como o paciente chegou (de onde veio, se tem acompanhante, condições de locomoção);
• condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.);
• dados do exame físico;
• cuidados executados;
• intercorrências.

Quais são as regras para realizar a anotação de enfermagem?

Podemos compreender, em geral, que a anotação de enfermagem está ligada aos cuidados paliativos e assistenciais prestados, sintomas e sinais dos pacientes, variações e respostas dos enfermos às práticas executadas na unidade de saúde.

Como já foi dito, a anotação é uma responsabilidade dos profissionais de enfermagem. Essa medida respalda tanto quem realiza os cuidados quanto os pacientes que têm o direito à saúde garantidos em lei. Por meio dela, é possível avaliar as práticas adotadas e implementar melhorias para aperfeiçoar a assistência. Isso é primordial para a valorização profissional e para a realização de cuidados seguros aos necessitados.

Em todo caso, é preciso seguir algumas regras na hora de definir a anotação de enfermagem:

• realizar as anotações logo após os cuidados prestados;
• não pode haver rasuras, linhas em branco ou espaços;
• não é permitido utilizar lápis ou passar corretivo líquido;
• precisam ser completas, legíveis, claras e cronológicas;
• sempre conter observações dos cuidados de rotina e específicos;
• constar resposta do paciente aos cuidados prescritos, sinais e sintomas observados;
• dar preferência à descrição de características, como quantidade (ml, l), forma, coloração, tamanho (cm, mm etc.);
• evitar termos que deem conotação de valor (muito, pouco, bem, mal);
• conter somente abreviaturas estabelecidas em literatura.

A anotação de enfermagem, quando feita da forma correta, representa uma base importante para a compreensão das necessidades do paciente e uma assistência mais qualificada e eficaz. Quanto mais responsável o profissional for, ao realizar o documento, mais ele contribuirá para o planejamento de cuidados e o sucesso no tratamento daqueles que precisam.

Quer aprender um pouco mais sobre a rotina da equipe de enfermagem? Então, aprenda, agora mesmo, a elaborar uma ótima anotação de enfermagem!

Quais os cuidados gerais em relação a anotação de enfermagem?

Quais recomendações Os profissionais de enfermagem devem seguir para realizar as anotações de enfermagem?

Quais informações são fundamentais na anotação de enfermagem?

Qual a ordem para anotação de enfermagem?