RESUMOAs mudanças nos setores da educação e da saúde no século XX influenciaram as concepções e práticas dos profissionais de saúde, em especial na Atenção Primária à Saúde (APS). Esta pesquisa analisou o perfil de formação e qualificação dos profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF) e os fatores associados com a qualidade dos serviços de APS da região noroeste de Goiânia. Trata-se de um estudo transversal, realizado por entrevista, incluindo a aplicação do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool). Participaram do estudo 92 profissionais (48 médicos e 44 enfermeiros) das equipes da ESF. Os dados foram analisados por meio dos testes U de Man-Whitney, Qui-Quadrado, Fischer e Regressão de Poisson. Os resultados apontaram diferenças significativas (p < 0,05) entre o perfil de formação e qualificação de médicos e enfermeiros. A avaliação dos atributos da APS resultou em alto escore geral de APS (6,7). Conclui-se que a qualidade dos serviços de atenção primária possui associação com o maior tempo de trabalho de médicos na mesma equipe e com a percepção de capacitação dos profissionais de saúde da região noroeste de Goiânia. Show
Atenção Primária à Saúde; Avaliação de Serviços de Saúde; Educação Permanente; Saúde da Família; Educação Médica ABSTRACTThe changes wtinessed in health and education in the twentieth century influenced the work of health professionals, particularly those in primary health care, on a conceptual and practical level. This research investgiated the training and qualifications of professionals that work with the Family Health Strategy (FHS), and factors related to the quality of primary health care services in the northwest region of Goiânia. The research is classified as a cross-sectional study, conducted using interviews that included the application of the Primary Care Assessment Tool (PCATool). Ninety-two professionals from FHS teams participated in the study (48 physicians and 44 nurses). The data analysis involved methods such as the Mann-Whitney U test, chi-squared test, Fisher test and Poisson Regression. The results indicated significant differences (p<0.05) between the training profile and qualifications of doctors and nurses. Assessment of the primary health care attributes resulted in a general high score (6.7). It was concluded that the quality of the primary health care services can be correlated to doctors who work for a longer period of time in the same teams, as well as the perception of health professional training and qualifications in the northwest region of Goiânia. Permanent Education in Health; Primary Health Care; Family Health; Health Services Evaluation; Medical Education INTRODUÇÃOA formação e qualificação dos profissionais é um processo histórico que vem sofrendo atualizações ao longo dos tempos11. Costa PP. Dos projetos à política pública: reconstruindo a história da educação permanente em saúde. Rio de Janeiro; 2006. Mestrado [Dissertação] - FIOCRUZ. . Nos séculos XX e XXI, destacam-se marcos legais e movimentos de mudanças na formação dos profissionais de saúde que visam superar o modelo de prática hospitalocêntrica e fragmentada, de viés privatizante, com deficiências em atender às necessidades sociais de saúde, distanciado da realidade social e epidemiológica da população22. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde. Pró-Saúde: objetivos, implementação e desenvolvimento potencial. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.. Embora não se tenham atingido todos os objetivos propostos com esses movimentos, muito se caminhou na direção de um ensino e de uma assistência mais adequados à realidade da sociedade, na
perspectiva de uma Atenção Primária à Saúde (APS) de qualidade33. González AD, Almeida MJ. Movimentos de mudança na formação em saúde: da medicina comunitária às diretrizes curriculares. Physis [on line]. 2010. 20(2) [Capturado 24 ago. 2014]; 551-570. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312010000200012&lng=en
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312010000200012. Da mesma forma, no campo da qualificação dos profissionais inseridos no Sistema Único de Saúde (SUS), a preocupação com a educação dos profissionais de saúde vem sendo referendada por meio de movimentos sociais, legislações e políticas públicas que defendem que o Sistema de Saúde deve exigir uma reorientação das políticas de gestão do trabalho e da educação na saúde, com definição de diretrizes para o setor e fortalecimento da integração ensino-serviço- comunidade11. Costa PP. Dos projetos à política pública: reconstruindo a história da educação permanente em saúde. Rio de Janeiro; 2006. Mestrado [Dissertação] - FIOCRUZ.. Nesse sentido, a Educação Permanente em Saúde (EPS) foi defendida como
uma estratégia para a reorganização das práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e controle social no setor da saúde, em especial a APS, mediante ações intersetoriais e mudanças no ensino da saúde, constituindo, assim, um quadrilátero formado por diferentes atores do processo de trabalho: atenção, ensino, gestão e controle social11. Costa PP. Dos projetos à política pública: reconstruindo a história da educação permanente em saúde. Rio de
Janeiro; 2006. Mestrado [Dissertação] - FIOCRUZ.,44. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Série Pactos pela Saúde 2006, v. 9. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.,55. Ceccim RB, Ferla AA. Educação e saúde: ensino e cidadania como
travessia de fronteiras. Trabalho, educação e saúde. 2008. 6(3) [Capturado 24 ago. 2014]; 443-56. Disponível em: http://www.revista.epsjv.fiocruz.br/upload/revistas/r219.pdf A APS é uma forma de organização e integração dos serviços de saúde, tendo como perspectiva as necessidades em saúde da
população66. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Brasília: CONASS, 2011.. Seu conceito e princípios se consolidaram no século XX, marcado por diversas experiências de modelos assistenciais em saúde em todo o mundo que fundamentaram a Declaração de Alma Ata, em 1978. Desde então, o fortalecimento da APS foi estabelecido como a principal estratégia para a organização dos serviços públicos de
saúde77. Leão CDA, Caldeira AP, Oliveira MMC. Atributos da atenção primária na assistência à saúde da criança: avaliação dos cuidadores. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [on line]. 2011. 11(3) [Capturado 21 jun. 2014]; 323-334. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292011000300013&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S1519-38292011000300013. No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) é considerada a principal vertente da APS e visa à implementação e fortalecimento do SUS, propondo reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto das famílias e, com isso, melhorando a qualidade de vida da população88. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 24 out. 2011.. A APS é definida por meio de seus atributos, reconhecidos mundialmente como eixos estruturantes do processo de atenção, associados à qualidade dos serviços, à efetividade e à eficiência de suas intervenções, assim denominados: o acesso de primeiro contato ao SUS, a longitudinalidade, a integralidade da atenção, a coordenação da assistência, a orientação familiar e comunitária, e a competência cultural99. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO; 2002.. A formação e a qualificação na APS estão associadas à busca pela garantia da
universalidade e integralidade do SUS, por compreender um território adstrito a partir do enfoque familiar e comunitário, e considerar o espaço de construção coletiva, onde os diversos sujeitos estão envolvidos nos cuidados em saúde1010. d’Avila LS, Assis LN, Melo MB, Brant LC. Adesão ao Programa de Educação Permanente para médicos de família de um estado da Região Sudeste do Brasil. Ciênc. saúde coletiva [on line]. 2014. 19(2) [Capturado 24 ago. 2014]; 401-416.
Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232014000200401&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014192.01162013. Os estudos de Kolling1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família
nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA., Castro et al.1212. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. Em Goiânia, a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) vêm implementando ações da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (Pneps), atualmente coordenada pela Escola Municipal de Saúde Pública, da Diretoria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde. A Pneps, instituída pela Portaria Ministerial no 198, de fevereiro de 2004, afirma que a gestão da educação na saúde, por intermédio da formação e do desenvolvimento de trabalhadores em saúde, constitui questão fundamental para a qualidade da atenção em saúde prestada à população e em estratégia de qualificação da gestão dos serviços e sistemas de saúde44. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Série Pactos pela Saúde 2006, v. 9. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.. A atuação na região noroeste no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) e Residência em Medicina de Família e Comunidade despertou na pesquisadora questionamentos sobre a efetiva contribuição da formação acadêmica e dos cursos e capacitações de qualificação profissional para as práticas e concepções de APS, que ainda são muito fragmentadas e dentro da perspectiva ambulatorial e biomédica, bem como seus reflexos na qualidade dos serviços prestados à população. A região noroeste foi escolhida para a realização do presente estudo por ser lócus de projetos pilotos em educação permanente, por ser o distrito sanitário com a maior cobertura da ESF do município (89%) e a única, atualmente, que possui Nasf e Residência em Medicina de Família e Comunidade. Anualmente, são desenvolvidas capacitações e eventos, bem como parcerias em pós- graduações para disseminar o conhecimento e qualificar os profissionais de saúde para o trabalho na APS. Contudo, não há registros de estudos que correlacionem a efetividade das estratégias de formação e qualificação dos profissionais com a qualidade dos serviços de APS no município. Este estudo propõe-se a analisar a qualidade dos serviços de atenção primária frente à formação e à qualificação dos profissionais de saúde da região noroeste de Goiânia. METODOLOGIATipo de estudoTrata-se de estudo do tipo transversal. Local e população do estudoGoiânia tem uma população estimada de 1.302.001 habitantes, com a Rede de Atenção à Saúde organizada em sete regiões, denominadas Distritos Sanitários. A região noroeste possui 164.283 habitantes1717. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Anuário 2012. [Capturado 23 jun. 2014]. Disponível
em: http://www.goiania.go.gov.br/shtml/seplam/anuario_seplam.pdf> Foram convidados para o estudo 53 médicos e 50 enfermeiros vinculados à ESF da região noroeste de Goiânia e em serviço em CSF no período da coleta de dados, totalizando 103 profissionais. Foram excluídos do estudo dois profissionais em licença médica no período da coleta de dados. A amostra foi de conveniência, totalizando 101 profissionais. Houve duas recusas e sete perdas após cinco tentativas de aplicação sem sucesso, resultando em uma amostra final de 92 participantes. O tamanho da amostra estudada permite identificar a associação entre ter especialização e o alto escore de APS, com um poder de teste (ß) de 80% e intervalo de confiança de 95%1313. Chomatas E, Vigo A, Marty I, Hauser L, Harzheim E. Avaliação da presença e extensão dos
atributos da atenção primária em Curitiba. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2013. 8(29) [Capturado 16 jun. 2014]; 294-303. Disponível em: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/828 Coleta de dadosAs entrevistas foram agendadas por telefone, e, quando este meio não era suficiente, presencialmente. Foram feitas no máximo cinco tentativas de agendamento com cada profissional. A coleta de dados foi realizada de agosto a novembro de 2013. Para a entrevista foram utilizados dois questionários: − Questionário sobre o perfil de formação e qualificação profissional, baseado
nos estudos de Castro1919. Castro RCL. Percepção dos profissionais médicos e enfermeiros sobre a qualidade da atenção à saúde do adulto: comparação entre os serviços de atenção primária de Porto Alegre. Porto Alegre; 2009. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA., Chomatas2020. Chomatas ERV. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária na rede básica de saúde no município de Curitiba, no
ano de 2008. Porto Alegre; 2009. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA. e Leão e Caldeira2121. Leão CDA, Caldeira AP. Avaliação da associação entre qualificação de médicos e enfermeiros em atenção primária em saúde e qualidade da atenção. Ciênc. saúde coletiva [on line]. 2011. 16(11); 4415-4423. [Capturado 23 jun. 2014]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011001200014&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011001200014. − Questionário PCATool − Instrumento de Avaliação da Atenção Primária, versão para profissionais, validada no Brasil1414. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em
Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: Primary Care Assessment Tool PCAtool – Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.,2222. Hauser L, Castro RCL, Vigo A, Trindade TG, Gonçalves MR, Stein AT, Duncan BB, Harzheim E. Tradução, adaptação, validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool) no Brasil: versão profissionais
de saúde. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2013. 8(29) [Capturado 23 jun. 2014]; 244-55. Disponível em: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/821 O PCATool permite obter escores para os atributos da APS, em dimensões (acesso de primeiro contato, atendimento continuado/longitudinalidade, coordenação e integralidade), subdimensões (abordagem/orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural) e escore geral. As dimensões do instrumento têm as respostas estruturadas seguindo uma escala do tipo Likert, que atribui escores de 1 a 4 para o atributo (1 = com certeza não; 2 = provavelmente não; 3 = provavelmente sim; 4 = com certeza sim). Os escores de cada atributo foram produzidos por meio da média aritmética dos itens que o compõem e convertidos em uma escala de zero a 10. Escore igual ou superior a 6,6, que compreende o tercil superior do escore, foi considerado alto escore de APS1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.. Para a coleta dos dados foi elaborado um manual do entrevistador, bem como treinamento das entrevistadoras, que foram duas acadêmicas do curso de Nutrição da UFG e a pesquisadora. O estudo piloto foi realizado com um profissional de uma Equipe de Saúde da Família da região sudoeste de Goiânia para validação do processo e instrumentos da coleta de dados. Variáveis do estudoForam consideradas como variáveis independentes do estudo sexo, idade, profissão, tempo de formado (graduação), realização e tipo de pós-graduação, tempo de trabalho na ESF e na equipe; oferta, participação e percepção de capacitação pelos profissionais (Quadro 1). A variável de desfecho é a qualidade dos serviços de APS, cujo valor igual ou superior a 6,6 foi considerado alto escore de APS1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.. QUADRO 1 Análise dos dadosOs dados foram digitados em dupla entrada no software Epi Info (versão 6.04), com checagem de consistência dos bancos de dados por meio do validate. O processamento dos dados foi realizado em programa estatístico Stata versão SE.64. Para todas as análises estatísticas foi adotado o nível de significância de 5%. O teste de Swilk foi utilizado para verificação da distribuição dos dados. Após identificar as variáveis que não apresentavam distribuição normal, utilizou-se, na análise das variáveis independentes e dos atributos e escores do PCATool, o Teste U de Man-Whitney para variáveis contínuas e o Qui-Quadrado de Pearson ou Teste de Fischer para variáveis categóricas. Para a identificação das variáveis que, no nível do profissional, estão associadas com o alto escore geral da APS, utilizaram-se inicialmente os testes Qui-Quadrado de Pearson ou de Fischer. No modelo multivariável, foram incluídas as variáveis independentes que se mostraram, individualmente, associadas ao alto escore geral de APS com valor de p < 0,30. Foi realizada a Regressão de Poisson com variância robusta, sendo apresentada como medida de efeito a razão de prevalência (RP) com seus intervalos de confiança (IC). Posteriormente, foram sendo excluídas as variáveis com os maiores valores de p, de maneira que permaneceram no modelo final apenas aquelas com valores de p < 0,05. Aspectos éticosEsta pesquisa considerou, em todas as suas etapas, os princípios éticos fundamentais que norteiam pesquisas envolvendo seres humanos, descritos e estabelecidos pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466, de 12 de dezembro de 20122323. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União. Brasília, 13 jun. 2013.. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG), sob o parecer nº 336.524/2013. Para aqueles que confirmaram a sua participação no estudo, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para leitura e assinatura. RESULTADOSEntre os 101 profissionais elegíveis, 92 (91,1%) participaram do estudo, sendo 48 (52,2%) médicos e 44 (47,8%) enfermeiros. O perfil de formação, experiência profissional e qualificação dos profissionais entrevistados se encontra na Tabela 1. TABELA 1 O grupo em estudo foi composto por 67 (72,8%) mulheres, com predominância desse perfil em ambas as categorias profissionais, especialmente, entre os enfermeiros (n = 41; 93,2%). A idade mediana (intervalo interquartil 25-75) dos profissionais foi de 35,4 (28,4-41,7) anos, sendo 28,9 (26,4-36,7) anos para médicos e 38,2 (32,9-43,9) anos para enfermeiros (p < 0,001). Considerando as faixas etárias, 58 (63,0%) profissionais tinham 30 anos ou mais de idade, tendo maior distribuição entre os enfermeiros (n = 36; 81,8%) do que em relação aos médicos (n = 22; 45,8%) (p < 0,001). O tempo mediano de formação acadêmica foi de 6,1 (1,9-13,7) anos. Entre os médicos foi de 2,3 (0,9-5,9) anos, enquanto para os enfermeiros foi de 12,3 (6,8-15,6) anos, com diferença estatisticamente significante (p < 0,001). A proporção de enfermeiros com mais de cinco anos de formados (n = 38; 86,4%) também é significativamente superior à de médicos (n = 13; 27,1%), (p < 0,001). Quanto à instituição de formação acadêmica, 21 (43,8%) médicos e 19 (43,2%) enfermeiros referiram que a formação foi em instituição pública (p > 0,05). A especialização foi referida por 55 (59,8%) profissionais, sendo 17 (35,4%) médicos e 38 (86,4%) enfermeiros, indicando a predominância significativa de pós-graduação entre os enfermeiros (p < 0,001). Dos profissionais que realizaram a pós-graduação, 37 (67,3%) referiram ter especialidade na área de APS, não havendo diferença significativa entre as categorias profissionais. O tempo de trabalho na ESF e na mesma equipe apresentou medianas globais de 3,4 (0,8-8,5) e 1,5 (0,5-4,5) anos, ambos significativamente maiores para enfermeiros em relação aos médicos (p < 0,001). Mais da metade dos médicos têm menos de um ano de atuação na ESF, ao contrário dos enfermeiros (p < 0,001). A realização de capacitação relacionada às atividades na ESF no último ano foi referida por 78 (84,8%) profissionais, com percentual semelhante entre médicos e enfermeiros. Destes, 72 (92,3%) referiram os cursos com carga horária de até 60 horas como a principal estratégia de capacitação, seguida pela capacitação em serviço (n = 54; 69,3%) e participação em eventos, como congressos, seminários, simpósios, etc. (n = 46; 59%), sem diferenças estatisticamente significativas entre as categorias profissionais. A maioria dos profissionais que participou de capacitações afirmou que estas contribuíram tanto para o aperfeiçoamento profissional (n = 75; 96,2%), quanto para mudanças na prática profissional e/ou na qualidade do serviço (n = 69; 88,5%). A presença e a extensão dos atributos da APS considerando os escores médios e a presença de alto escore de APS (≥ 6,6) para cada atributo, escore essencial, escore não essencial e escore geral da APS são apresentadas na Tabela 2. TABELA 2 O escore geral de APS médio obtido pelo PCATool − Brasil resultou em 6,7 (± 1,0), sendo considerado um alto escore de APS, porém próximo do ponto de corte (≥ 6,6). Contribuíram para o alto escore de APS 52 (56,5%) profissionais, sendo 29 (60,4%) médicos e 23 (52,3) enfermeiros. O escore essencial médio de APS foi de 6,5 (± 0,9), identificado como baixo escore de APS. O escore para o acesso de primeiro contato teve a pontuação mais baixa, com 4,6 (± 1,0), e o mais alto foi o de integralidade/serviços prestados (8,0 ± 1,4). A proporção de alto escore essencial de APS foi de 47,8% (n = 44), sendo 26 (54,2%) médicos e 18 (40,9%) enfermeiros. A análise dos atributos não essenciais resultou em um alto escore, 6,9 (± 1,4), onde somente o atributo orientação comunitária apresentou baixo escore de APS (6,5 ± 1,4). A opinião de 77 (83,7%) profissionais, dos quais 41 (85,4%) eram médicos e 36 (81,8%) enfermeiros, resultou em alto escore não essencial de APS. A análise das médias dos escores entre médicos e enfermeiros não revelou diferenças significativas entre as categorias profissionais. O perfil de alto escore de APS também foi semelhante entre as categorias, exceto a coordenação do cuidado, que apresentou diferença estatisticamente significativa, indicando uma proporção maior de alto escore de APS para médicos neste atributo. Na Tabela 3 observa-se que não houve associação significativa entre a presença de alto escore de APS e o perfil de formação e qualificação dos profissionais. Contudo, em análise por categoria profissional (dados não demonstrados), foi identificado que, para os médicos, trabalhar na mesma equipe por um período igual ou superior a um ano e a percepção de que as capacitações contribuíram para o aperfeiçoamento profissional estão associados a um alto escore de APS (p < 0,05). TABELA 3 A Tabela 4 mostra a análise de regressão utilizada para definir um modelo explicativo final, não evidenciando associação entre as variáveis selecionadas e o alto escore de APS no modelo geral. TABELA 4 DISCUSSÃOOs resultados deste estudo evidenciam que, na região noroeste de Goiânia, na percepção dos profissionais médicos e enfermeiros, a qualidade dos serviços de APS na ESF é satisfatória; os enfermeiros apresentam maior experiência e qualificação profissional e vínculo com a ESF do que os médicos; as capacitações contribuem para o aperfeiçoamento e mudanças na prática profissional; e o perfil de formação e qualificação dos profissionais possui associação com o maior tempo de trabalho de médicos na mesma equipe e com a percepção de capacitação dos profissionais de saúde da região noroeste de Goiânia. A proporção de perdas da amostra (8,9%) ocorreu dentro do esperado considerando-se estudos semelhantes, que descrevem o perfil dos profissionais e analisam a qualidade dos serviços por meio do PCATool, versão para profissionais: 7,9%1212. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB.
Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. A identificação do perfil dos profissionais demonstrou que os médicos são mais jovens, têm menos tempo de formados, menor proporção de realização de pós-graduação e menor tempo de trabalho
na ESF e na equipe. Este perfil é semelhante ao encontrado em outros estados e regiões do Brasil2525. Machado MH, Stiebler AL, de Oliveira ES, Lampert J, D’Aguiar J, da Silva L, et al. Perfil dos Médicos e Enfermeiros do Programa de Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.,2626. Tomasi E, Facchini LA, Piccini RX, Thumé E, Silveira DS da, Siqueira FV, et al . Perfil sócio-demográfico e
epidemiológico dos trabalhadores da atenção básica à saúde nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad. Saúde Pública [on line]. 2008. 24(1) [Capturado 8 out. 2014]; 193-201. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300023&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2008001300023. A predominância de mulheres na área da saúde é confirmada na maioria dos estudos, em especial entre os enfermeiros1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.,2222. Hauser L, Castro RCL, Vigo A,
Trindade TG, Gonçalves MR, Stein AT, Duncan BB, Harzheim E. Tradução, adaptação, validade e medidas de fidedignidade do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde (PCATool) no Brasil: versão profissionais de saúde. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2013. 8(29) [Capturado 23 jun. 2014]; 244-55. Disponível em: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/821
Com relação aos atributos da APS, na avaliação do escore geral, o estudo apresentou resultado satisfatório, porém próximo ao ponto de corte para alto escore de APS e inferior ao da maioria dos estudos semelhantes realizados na Região Sul do Brasil1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do
projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.,1212. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. Na maioria dos estudos similares, o acesso de primeiro contato é o atributo com menor escore médio1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.,1212. Castro RCL, Knauth DR,
Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. No estudo com usuários e profissionais de saúde realizado em Petrópolis (RJ), os resultados obtidos dos profissionais de saúde foram superiores no quesito do acesso quando comparados aos usuários. Isto sugere que, na percepção dos profissionais, o acesso é melhor do que na opinião dos usuários, que vivenciam cotidianamente as barreiras do primeiro contato com o sistema de saúde2929. Macinko J,
Almeida C, Sá PK. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy Plan. 2007. 22(3) [Capturado 24 ago. 2014]; 167-77. Disponível em: http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/PCAT%20pubs/Macinko%202007.pdf
O atributo integralidade, relacionado aos serviços prestados, obteve alto escore de APS na percepção da maioria dos entrevistados, coincidindo com a maioria dos estudos1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de
Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.,1212. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. O atributo coordenação do cuidado apresentou melhores resultados entre os médicos, que podem ter interpretado as questões como conhecimento, ações e coordenação do fluxo das consultas especializadas, como referência e contrarreferência, que, embora seja atribuição de médicos e enfermeiros, no município de Goiânia é realizada principalmente pelos médicos. Contudo, sabe-se que o enfermeiro tem papel fundamental na coordenação dos Centros de Saúde da Família nos aspectos administrativo, técnico, pedagógico e assistencial2727. Rocha BS. Enfermeiros do Programa Saúde da Família coordenadores de equipe: perfil profissiográfico, técnico e interpessoal. Goiânia; 2008. Mestrado [Dissertação] - Faculdade de Enfermagem/UFG.. A não associação entre o perfil de formação e qualificação dos profissionais com a qualidade dos serviços da ESF, no modelo geral, sugere que os desafios da consolidação da APS têm raízes desde o processo de formação dos
profissionais, que, apesar dos esforços de mudanças e dos avanços nas concepções e programas de formação superior em saúde no Brasil, ainda continua distante das necessidades do SUS, em especial da ESF. Boa parte das escolas médicas ainda centra seu ensino nos hospitais e nas doenças, tornando o aparelho formador desvinculado das comunidades e dos serviços de saúde a elas associados3030. Gomes AP, Costa JRB, Junqueira, TS, Arcuri, MB, Siqueira-Batista R. Atenção
primária à saúde e formação médica: entre episteme e práxis. Revista Brasileira de Educação Médica. 2012. 36(4) [Capturado 13 mar. 2015]; 541-549. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022012000600014&lng=en&tlng=pt. 10.1590/S0100-55022012000600014. Na formação tradicional em saúde, os currículos são mais fechados, tendem a ser menos interdisciplinares e mais especializados, conduzindo ao estudo fragmentado dos problemas de saúde das pessoas e das sociedades e dificultando um eficiente trabalho em equipe. A formação é pouco reconhecida pelos profissionais como pertencente à atuação na atenção primária, vista “como medicina de pobre para pobre”, longe do galardão do hospital e da aura cientificista. Quanto ao enfoque pedagógico,
frequentemente limita-se às metodologias tradicionais baseadas na transmissão de conhecimentos, que não privilegiam a formação crítica do estudante22. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde. Pró-Saúde: objetivos, implementação e desenvolvimento potencial. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.,66. Brasil. Conselho Nacional de
Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Brasília: CONASS, 2011.,3030. Gomes AP, Costa JRB, Junqueira, TS, Arcuri, MB, Siqueira-Batista R. Atenção primária à saúde e formação médica: entre episteme e práxis. Revista Brasileira de Educação Médica. 2012. 36(4) [Capturado 13 mar. 2015]; 541-549. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022012000600014&lng=en&tlng=pt.
10.1590/S0100-55022012000600014. Segundo Gomes et al.3030. Gomes AP, Costa JRB, Junqueira, TS, Arcuri, MB, Siqueira-Batista R. Atenção primária à saúde e
formação médica: entre episteme e práxis. Revista Brasileira de Educação Médica. 2012. 36(4) [Capturado 13 mar. 2015]; 541-549. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022012000600014&lng=en&tlng=pt. 10.1590/S0100-55022012000600014. Para superar essas deficiências, a formação profissional em APS pode ser estimulada por meio de programas de fortalecimento e reorientação do processo de formação e desenvolvimento de recursos humanos na área da saúde, como o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde)22. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde. Pró-Saúde: objetivos, implementação e desenvolvimento potencial. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. e o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde)3232. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministerial nº 421 de 3 de março de 2010. Institui o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET Saúde) e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 5 mar. 2010., projetos que têm por objetivo a integração ensino-serviço-comunidade por meio da inserção de docentes e estudantes da graduação na rede pública de saúde, visando à formação profissional com uma abordagem integral do processo saúde-doença com ênfase na atenção básica. Essas iniciativas de integração curricular e a proposta de diversificação dos cenários de ensino-aprendizagem na graduação das escolas médicas vêm ganhando destaque na formação em saúde. De fato, a oportunidade de atuar em diferentes cenários situa-se hoje como um aspecto fundamental para a formação de um médico com atuação mais próxima do sujeito e da sociedade, assim como para tornar significativa a aprendizagem3030.
Gomes AP, Costa JRB, Junqueira, TS, Arcuri, MB, Siqueira-Batista R. Atenção primária à saúde e formação médica: entre episteme e práxis. Revista Brasileira de Educação Médica. 2012. 36(4) [Capturado 13 mar. 2015]; 541-549. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022012000600014&lng=en&tlng=pt.
10.1590/S0100-55022012000600014. Quanto à pós-graduação, verifica-se que, em geral, a realização de especialização em áreas diversas e relacionada à área de APS é coerente com o observado na literatura1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes
de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.,1212. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. Observa-se uma tendência à especialização na área da saúde, que tem sido apontada, entre outros fatores, como um dos responsáveis pela elevação dos custos assistenciais e pela má distribuição geográfica de profissionais nessa área, em detrimento da APS. Não se pretende negar a importância da especialização, porém é essencial procurar um equilíbrio na relação especialistas/generalistas, sem prejuízo da qualidade da atenção dispensada22. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde. Pró-Saúde: objetivos, implementação e desenvolvimento potencial. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.. Maciel et al.3333. Maciel ELN, Figueiredo PF, do Prado TN, Galavote HS, Ramos MC, de Araújo MD, et al. Avaliação dos egressos do curso de especialização em Saúde da Família no Espírito Santo, Brasil. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2010. 15(4) [Capturado 24 ago. 2014]; 2021-2028. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232010000400016&lng=en&nrm=iso.
ISSN 1413-8123. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000400016. Em Goiânia, algumas instituições de ensino superior, em parceria com a SMS, por meio dos ministérios da Saúde e Educação, têm proporcionado aos profissionais de saúde do município cursos gratuitos, alguns até remunerados, na área da APS, como as Especializações e Residências Multiprofissionais em Saúde da Família (UFG) e a Residência de Medicina de Família e Comunidade (Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC Goiás)2727. Rocha BS. Enfermeiros do Programa Saúde da Família coordenadores de equipe: perfil profissiográfico, técnico e interpessoal. Goiânia; 2008. Mestrado [Dissertação] - Faculdade de Enfermagem/UFG.. Embora reconheça a importância das especializações, Minayo3434. Minayo MCS. Pós-graduação em Saúde Coletiva de 1997 a 2007: desafios, avanços e tendências.
Ciênc. saúde coletiva [online]. 2010. 15(4) [Capturado 23 jun. 2014]; 1897-1907. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000400002. Em relação à experiência profissional, os reflexos da formação e qualificação dos profissionais podem explicar, em parte, a alta rotatividade de médicos na ESF e a melhor avaliação da qualidade da APS para médicos que permanecem mais tempo na ESF. A literatura demonstra a dificuldade de inserção de novos profissionais na proposta de APS, pois a maioria que atua no sistema ainda é formada para um modelo assistencial privatista, hospitalocêntrico e superespecializado, levando à desvalorização política e social da APS, que enfrenta muitos desafios para se tornar hegemônica como uma proposta capaz de enfrentar o modelo fragmentado existente66. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Brasília: CONASS, 2011.. Por outro lado, o dinamismo de oportunidades no mercado de trabalho para os médicos nas regiões economicamente mais ativas pode contribuir para a demissão voluntária dos médicos, que facilmente se realocam no mercado de trabalho3535. Negri B. A Política de Saúde no Brasil nos anos 90: avanços e limites. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.. Estudo realizado no Canadá por Geneau et al.3636. Geneau R, Lehoux P, Pineault R, Lamarche PA. Primary care practice a la carte among GPs: using organizational diversity to increase job satisfaction. BMC Family Practice. 2007;24(2):138-44. demonstra que as possíveis causas da alta rotatividade dos médicos que atuam como porta de entrada no sistema de saúde estão relacionadas à insatisfação no trabalho, com o aumento da carga horária, pressões diárias e a retirada da autonomia profissional. Em Curitiba, no Paraná, o perfil dos médicos da ESF parece diferenciado do que se observa neste estudo e na
literatura nacional, em geral. Os médicos da ESF aparentemente são mais experientes que os enfermeiros, têm idade média de 46,6 anos e apresentam baixa rotatividade e longo tempo de formados (17,8 anos)1313. Chomatas E, Vigo A, Marty I, Hauser L, Harzheim E. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária em Curitiba. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2013. 8(29) [Capturado 16 jun. 2014]; 294-303. Disponível em:
http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/828 A oferta de capacitações foi evidenciada como um aspecto positivo na ESF da região noroeste de Goiânia, pois a maioria dos profissionais referiu ter participado de capacitações relacionadas às suas atividades no último ano, de forma semelhante ao estudo de
Curitiba1313. Chomatas E, Vigo A, Marty I, Hauser L, Harzheim E. Avaliação da presença e extensão dos atributos da atenção primária em Curitiba. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2013. 8(29) [Capturado 16 jun. 2014]; 294-303. Disponível em: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/828 Os resultados indicam ainda que as capacitações têm contribuído significativamente para o aperfeiçoamento profissional dos entrevistados e que isto se refletiu na sua prática profissional ou em uma melhor qualidade do serviço, na percepção dos profissionais. No estudo de Kolling1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA., que mediu a experiência de médicos e enfermeiros com a ESF de 32 municípios do Rio Grande do Sul, a autoavaliação positiva em habilidades específicas da APS – trabalho multidisciplinar, visita domiciliar, abordagem familiar e comunitária – associou-se significativamente com alto escore geral de APS, indicando que o aperfeiçoamento nessas habilidades, orientadas pelos atributos da APS, pode ser útil para atingir maior orientação dos profissionais nessa proposta. Entretanto, são necessários outros estudos que esclareçam quais
são os princípios e estratégias de ensino-aprendizagem que orientam essas capacitações, na perspectiva de contribuir para a implementação da Pneps. Para Tesser et al.3838. Tesser CD, Garcia AV, Vendruscolo C, Argenta CE. Estratégia saúde da família e análise da realidade social: subsídios para políticas de promoção da saúde e educação permanente. Ciênc. saúde coletiva [on line]. 2011. 16(11) [Capturado 23 jun. 2014]; 4295-4306. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011001200002&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232011001200002. A associação entre o tempo de trabalho na equipe e a percepção das capacitações com a qualidade da APS demonstra a importância das estratégias de vinculação e da qualificação dos profissionais, na perspectiva da EPS, para a obtenção de melhores desfechos na avaliação de seus atributos e, consequentemente, reflexos positivos na qualidade dos serviços
prestados à população1111. Kolling JHG. Orientação à Atenção Primária à Saúde nas Equipes de Saúde da Família nos municípios do projeto Telessaúde RS: estudo de linha de base. Porto Alegre; 2008. Mestrado [Dissertação] - Biblioteca FAMED/ HCPA.,1212. Castro RCL, Knauth DR, Harzheim E, Hauser L, Duncan BB. Avaliação da qualidade da atenção primária pelos profissionais de saúde: comparação entre diferentes
tipos de serviços. Cad. Saúde Pública [on line]. 2012. 28(9) [Capturado 24 jun. 2014]; 1772-1784. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2012000900015&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900015. Sugere-se que outros fatores podem ter influenciado os resultados apresentados, como as mudanças no cenário político e econômico no município, que se refletem nas políticas públicas no âmbito das condições de trabalho, segurança, recursos humanos, físicos e materiais na região noroeste e as diferentes concepções e nível de aceitação dos modelos de avaliação em saúde. Ressalta-se como limitação do estudo a utilização de um instrumento de perfil de formação e qualificação que não permitiu identificar as propostas pedagógicas e
características da formação e da qualificação dos profissionais que poderiam elucidar alguns aspectos de sua contribuição para a qualidade dos serviços. Quanto ao PCATool, não considera a avaliação estrutural do serviço, como sugerem Vitoria et al.2424. Vitoria AM, Harzheim E, Takeda SP, Hauser L. Avaliação dos atributos da atenção primária à saúde em Chapecó, Brasil. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. 2013. 8(29) [Capturado 23 jun.
2014]: 244-55. Disponível em: http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/832 Podem-se reconhecer ainda limitações próprias desse tipo de pesquisa, avaliativa e transversal, e que poderiam ser minimizadas com base em estudos complementares com enfoque qualitativo. Cabe ressaltar que o presente estudo é o primeiro, no município de Goiânia, que relaciona o perfil de formação e qualificação dos profissionais de saúde com a qualidade dos serviços de APS, utilizando um método de avaliação validado nacional e internacionalmente, e referendado pelo Ministério da Saúde e pela literatura mundial. CONCLUSÃONa região noroeste de Goiânia, em relação ao perfil dos profissionais, em sua maioria mulheres, os médicos são mais jovens, têm menos tempo de formados, menor proporção de realização de pós-graduação e menor tempo de trabalho na ESF e na equipe do que os enfermeiros, que, por sua vez, apresentam maior experiência e qualificação profissional, bem como maior vínculo com a ESF. A maioria participa de capacitações em sua área de atuação, e estas têm contribuído para o aperfeiçoamento e mudanças na prática profissional. A avaliação da qualidade dos serviços da APS demonstra um processo satisfatório em relação ao escore não essencial, mas frágil no escore essencial, resultando em um alto escore geral de APS, mas com indicações de que há muito a melhorar na qualidade desses serviços. O estudo conclui que houve associação entre o perfil de qualificação dos profissionais com a qualidade dos serviços da APS no modelo estratificado, onde, para os médicos, trabalhar na mesma equipe por um período igual ou superior a um ano e a percepção de que as capacitações contribuem para o aperfeiçoamento profissional se associaram a alto escore de APS. Contudo, não houve associação no modelo geral (médicos e enfermeiros). Sugere-se realizar estudos que esclareçam quais são os princípios e estratégias de ensino-aprendizagem que orientam as capacitações realizadas, na perspectiva de contribuir para a implementação da Pneps, e avaliações que contemplem a percepção dos usuários, por exemplo, por meio do PCATool − Brasil, versão para usuários. REFERÊNCIAS
Quais são os principais objetivos da APS?A Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atenção em saúde e se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o ...
Qual o principal papel da APS em uma rede de saúde?O principal pilar do sistema brasileiro é a Atenção Primária à Saúde (APS), que é o primeiro nível de atendimento do paciente, envolvendo ações com foco principalmente na prevenção de doenças, orientação, diagnóstico precoce e acompanhamento contínuo dos casos.
Quais as principais contribuições e desafios para o desenvolvimento da APS no Brasil?Os principais desafios referiram-se ao financiamento insuficiente, à formação profissional em desarmonia com o modelo de atenção centrado na APS, à precarização do vínculo profissional com as instituições e ao desenvolvimento de ações intersetoriais.
Qual a importância da APS para a enfermagem?Dentro desse cenário, destaca-se a importância da Atenção Primária à Saúde (APS). Ela é desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, sendo, portanto, a principal porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2012).
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