Qual antibiótico é melhor azitromicina ou amoxicilina Clavulanato?

O tema é relevante para APS. No Brasil, a insuficiência respiratória aguda, que pode ser uma das complicações de pneumonias, representa a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos. O impacto das pneumonias na mortalidade infantil ainda é preocupante nos países em desenvolvimento. Os fatores de risco envolvidos no aparecimento de pneumonias em crianças, principalmente, para evolução desfavorável e mortalidade, são prioridades para identificação, vigilância e cuidado em APS (como vacinação incompleta, ausência de aleitamento materno, condições sócio-econômicas e ambientais inadequadas, baixo peso ao nascer, entre outros).
Os casos selecionados e os desfechos avaliados pelo estudo foram basicamente clínicos, o que amplia sua relevância em APS, pois muitas vezes enfrentamos dificuldades para obtermos exames complementares que auxiliem o diagnóstico. E os desfechos clínicos são os de maior interesse para os pacientes. Além disso, entre os antibióticos avaliados, alguns são bastante utilizados, inclusive estando disponíveis em muitas Unidades Básicas de Saúde, como o co-trimoxazol e a amoxicilina.
No entanto, o fato desse estudo ter demonstrado que a amoxicilina e a penicilina procaína foram mais efetivas que o co-trimoxazol, em relação a alguns dos desfechos avaliados no contexto de nosso interesse (ambulatorial), pode implicar algumas considerações. A Organização Mundial de Saúde recomenda que, em casos de pneumonia infantil sem complicações em países onde as taxas mortalidade sejam superiores a 40 por 1000 nascimentos, o antibiótico de primeira escolha seja o co-trimoxazol. À luz dessa revisão sistemática, essas recomendações provavelmente deveriam ser melhor avaliadas.
O custo da amoxicilina é mais elevado que o do co-trimoxazol, se considerarmos o seu uso por cinco dias. Mas já existem dois estudos demonstrando que talvez não haja diferença quanto ao uso de três ou de cinco dias de amoxicilina para tratamento de pneumonias não complicadas em crianças. A redução para três dias de amoxicilina, caso comprovada, reduziria também o custo do tratamento, sendo de grande interesse para saúde pública. Na suspeita de germes atípicos (crianças acima de 6 anos), pode-se optar por macrolídeos.
Devido à existência de vários antibióticos para o tratamento de pneumonias comunitárias, há necessidade de mais estudos, usando metodologia similar e maior número de pacientes para comparar amoxicilina com amoxicilina mais ácido clavulânico, macrolídeos com amoxicilina e amoxicilina com cefalosporinas orais. Uma comparação entre co-trimoxazol e amoxicilina (três dias) irá ter relevância significante para saúde pública em países de baixa renda.

Resumo e comentário por Adriane Monserrat Ramos em 02/novembro/2007
Resposta baseada em evidência
Neste resumo, consideraram-se apenas os resultados dessa revisão sistemática com enfoque ambulatorial, pertinentes à APS.
Para o tratamento ambulatorial de crianças com pneumonia comunitária, amoxicilina é melhor que o co-trimoxazol (sulfametoxazol com trimetropim). Não há diferenças entre azitromicina e eritromicina, azitromicina e amoxicilina com ácido clavulânico ou cefpodoxima e amoxicilina com ácido clavulânico. Nessa revisão sistemática, foram incluídas 20 referências bibliográficas de igual importância.
Sumário das Evidências
Os desfechos avaliados na revisão sistemática aqui comentada foram: cura clínica (desfecho principal), falha no tratamento, recidiva, necessidade de hospitalização, período de hospitalização, necessidade de troca de antibióticos, necessidade de intervenção adicional e mortalidade (desfechos secundários e complicações).
Cura clínica foi definida como melhora clínica e sintomática ao final do tratamento. Falha ao tratamento foi definida como o aparecimento de tiragem baixa, convulsões, sonolência ou incapacidade de mamar, freqüência respiratória acima do ponto de coorte para cada idade ao final do tratamento, saturação de oxigênio inferior a 90% pela oximetria de pulso depois de finalizar o tratamento. Perda durante o seguimento ou suspensão do estudo a qualquer momento depois do recrutamento foi considerada como falha ao tratamento na análise. Recidiva foi considerada como o reaparecimento de sinais de pneumonia ou doença grave dentro de até 14 dias após ter completado o tratamento.
Principais resultados:

Abaixo, as tabelas mais relevantes editadas.

Tempo estimado de leitura: 3 minutos.

O que é amoxicilina + clavulanato?

A amoxicilina + clavulanato de potássio (ou ácido clavulânico) é um antibiótico que pertence à família das penicilinas, sendo muito utilizado para o tratamento de infecções bacterianas das vias respiratórias ou para infecções de pele.

Amoxicilina com clavulanato é um antibiótico diferente da amoxicilina “pura”, pois a adição do clavulanato aumenta o espectro de ação e torna o antibiótico mais potente. Explicaremos a diferença com mais detalhes no final do artigo.

Neste artigo falaremos apenas da amoxicilina com ácido clavulânico. Se você procura informações sobre a forma sem clavulanato, leia: Amoxicilina (antibiótico) – Como tomar e efeitos adversos.

Atenção: este texto não pretende ser uma bula completa da amoxicilina com ácido clavulânico. Nosso objetivo é ser menos técnico que uma bula comum e mais explicativo, focando nas informações que são mais relevantes para os pacientes e seus familiares.

Para que serve

A amoxicilina com ácido clavulânico é um antibiótico com atividade contra as seguintes bactérias:

• Streptococcus spp.
• Staphylococcus aureus.
• Enterococcus spp.
• Enterobacter spp.
• Haemophilus influenza.
• Klebsiella pneumoniae.
• Moraxella catarrhalis .
• Salmonella spp.
• Shigellae spp.
• Escherichia coli.
• Listeria monocytogenes.

Habitualmente, a prescrição de amoxicilina + clavulanato pode ser feita nas seguintes situações:

• Faringite.
• Sinusite.
• Otite média.
• Cistite.
• Pneumonia.
• Infecções da pele provocadas por mordidas humanas ou de animais.
• Erisipela ou celulite.
• Diverticulite.
• Pielonefrite.
• Pé diabético.
• Infecções odontológicas.
• Exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Nomes comerciais

A amoxicilina + clavulanato de potássio (ou ácido clavulânico) pode ser encontrada sob a forma genérica ou através dos seguintes nomes comerciais:

• Amplamox Ac.
• Atak Clav
• Augmentin.
• Clavamox.
• Clavoxil.
• Clavulin.
• Clavutrex.
• Doclaxin.
• Emyclan
• Novamox.
• Sinot Clav.
• Uciclav.

Como tomar

A amoxicilina com clavulanato pode ser encontrada em comprimidos ou xarope.

Apresentações em comprimidos:

• 250 mg de amoxicilina + 62,5 mg de clavulanato de potássio.
• 500 mg de amoxicilina + 125 mg de clavulanato de potássio.
• 875 mg de amoxicilina + 125 mg de clavulanato de potássio.

Apresentações em suspensão:

• 125 mg + 31,25 mg/5mL (25 mg/mL de amoxicilina + 6,25 mg/mL de clavulanato de potássio).
• 250 mg + 62,5 mg/5mL (50 mg/mL de amoxicilina + 12,5 mg/mL de clavulanato de potássio
• 400 mg + 57 mg/5mL (80 mg/mL de amoxicilina + 11,4 mg/mL de clavulanato de potássio).

Nos adultos, a amoxicilina + clavulanato é habitualmente prescrita na posologia de 500 + 125 mg de 8/8 horas ou 875 + 125 mg de 12/12 horas. Em casos mais graves, a dose pode ser aumentada para 1000 + 250 mg de 8/8h. Em geral, o tratamento é prescrito por 7 a 14 dias.

Nas crianças com menos de 40 kg, as doses recomendadas são:

Suspensão 125 mg/31,25 mg/5ml ou 250 mg/62,5 mg/5ml:

• 20 mg/5 mg a 60 mg/15 mg por cada kg de peso corporal por dia, administrados em três doses separadas (8/8 horas).

Suspensão 400 mg/57 mg/5 ml:

• 25 mg/3,6 mg a 45 mg/6,4 mg por cada kg de peso corporal por dia,
  administrados em duas doses separadas (12/12 horas).

Pacientes com insuficiência renal crônica

Nos pacientes com doença renal crônica, a dose deve ser ajustada conforme a taxa de filtração glomerular (TGF):

• TFG maior ou igual a 30 mL/minuto: não é necessário ajuste posológico.
• TFG 10 a 30 mL/minuto: 250 a 500 mg a cada 12 horas. Não use comprimidos de 875 mg ou de libertação prolongada.
• TFG menor que 10 mL/minuto: 250 a 500 mg a cada 24 horas. Não use comprimidos de 875 mg ou de libertação prolongada.
• Pacientes em hemodiálise: 250 a 500 mg a cada 24 horas; nos dias de hemodiálise, administrar após a sessão. Não use comprimidos de 875 mg ou de libertação prolongada

Efeitos colaterais

A amoxicilina + ácido clavulânico é um antibiótico com espectro de ação mais amplo que a amoxicilina, mas também com uma taxa de efeitos adversos maior.

A diarreia é o principal efeito colateral e pode ocorrer em até 1/3 dos pacientes que estão usando doses mais altas ou por tempo prolongado.

Outros efeitos adversos comuns, que ocorrem em 1 a 10% dos casos são:

• Erupções cutâneas.
• Urticária.
• Desconforto abdominal.
• Náuseas.
• Vaginite.
• Candidíase vaginal.

Contra-indicações

Por ser um antibiótico da família das penicilinas, a amoxicilina é contra-indicada para os pacientes com história de alergia à penicilina.

A Amoxicilina + clavulanato pode ser usada durante a gravidez, sendo classificada como um fármaco de categoria B (leia: Quais São Os Antibióticos Permitidos Na Gravidez?)

Em relação à amamentação, o antibiótico é parcialmente excretado pelo leite, podendo haver absorção de pequenas quantidades do mesmo pelo bebê. Constipação, diarreia, inquietação e erupção cutânea têm sido relatados em lactentes expostos à amoxicilina com clavulanato. O uso nesses casos deve ser feito de forma criteriosa.

A amoxicilina com clavulanato não provoca redução do efeito da pílula anticoncepcional (leia: Quais antibióticos cortam o efeito da pílula anticoncepcional?).

Interações medicamentosas

Os pacientes que usam anticoagulantes, como a Varfarina, devem tomar cuidado com a associação, pois a amoxicilina aumenta o efeito anticoagulante, podendo causar elevação do INR.

A associação com alopurinol aumenta o risco de erupções na pele.

O antibiótico pode diminuir a eficácia das vacinas contra cólera e febre tifoide.

Diferenças entre amoxicilina com e sem clavulanato

A amoxicilina, assim como todos os antibióticos da família da penicilina, é um antibiótico cuja estrutura molecular contém um anel beta-lactâmico.

Algumas bactérias apresentam resistência à amoxicilina por produzirem uma enzima chamada beta-lactamase, capaz de destruir esse anel. A destruição do anel beta-lactâmico torna o antibiótico ineficaz por desorganizar a sua estrutura molecular.

O ácido clavulânico, ou clavulanato, é uma substância que inibe a beta-lactamase, impedindo que as bactérias produtoras dessa enzima inativem a amoxicilina. Portanto, a adição do clavulanato à amoxicilina aumenta o seu espectro de ação, tornado-o eficaz contra uma diversidade maior de bactérias.

Você deve estar se perguntando: se a amoxicilina com clavulanato possui um espectro de atividade bacteriana maior que a amoxicilina, por que então os médicos ainda prescrevem a forma pura?

A resposta é simples, para evitar o desenvolvimento de mais resistência, prescrevemos sempre o antibiótico com o menor espectro possível. Se uma bactéria é sensível à amoxicilina não há por que usarmos uma formulação mais potente à toa. A associação com o clavulanato só está indicada quando suspeitamos que infecção possa ser resistente à amoxicilina pura.

A associação com clavulanato também apresenta uma incidência maior de efeitos colaterais, principalmente diarreia.

Referências

• Beta-lactam antibiotics: Mechanisms of action and resistance and adverse effects – UpToDate.
• Amoxicillin and clavulanate: Drug information – UpToDate.
• Clavulin – GlaxoSmithKline Brasil Ltda Comprimidos revestidos 500 mg + 125 mg – Bula do fabricante.
• Amoxicilina + ácido clavulânico GP® 875 mg + 125 mg Comprimidos – Bula do fabricante.
• Clavamox – Folheto informativo: informação para o utilizador – Infarmed.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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