Quando é usada a nutrição parenteral?

A nutrição é fundamental para a saúde e resistência a doenças. Na maioria dos pacientes, uma ingestão dietética adequada pode ser garantida por meio de uma dieta equilibrada. Caso as exigências nutricionais não sejam atendidas com alimentação regular e normal, o suporte nutricional clínico envolvendo suplementação oral, alimentação por sonda enteral e/ou nutrição parenteral (NP) torna-se indispensável.

A NP, infusão intravenosa de nutrientes diretamente na circulação sistêmica, contornando o trato gastrointestinal (GI), torna-se necessária quando não é possível para o corpo metabolizar nutrientes suficientes estritamente por via entérica e quando não é possível usar esses nutrientes de maneira adequada.

A NP pode ser indicada após um exame abrangente do paciente para avaliar:

• Doenças e terapias subjacentes e pré-existentes;
• Condição do trato gastrointestinal (GI);
• Possibilidade de ingestão por via oral e/ou entérica;
• Acesso venoso, estado nutricional; e
• Exames laboratoriais

A infusão de NP geralmente é realizada por meio de inserção de cateter venoso periférico ou central.  O local de inserção é determinado pela duração do tratamento, isto é, se é de curto prazo, longo prazo ou permanente.

As indicações de NP incluem:‘

• Falência intestinal devido a:
  • ​Íleo paralítico e mecânico (pós-operatório)
  • Trauma
  • Doença inflamatória intestinal
  • Enterocolite (AIDS, quimioterapia/radioterapia)
  • Ressecção intestinal (síndrome do intestino curto)
  • Pancreatite
  • Fístula de alto débito
  • Queimadura
  • Câncer gastrointestinal (GI)
  • Imaturidade (bebês prematuros)
• Ingestão enteral´/oral insuficiente

Por que a NP É Importante para o Paciente?

O objetivo geral da NP é garantir que a ingestão total de nutrientes forneça nutrientes e energia suficientes para atender às necessidades do paciente. Ela oferece ao paciente os nutrientes e fluidos necessários para:

Você sabe o que é nutrição parenteral? A nutrição parenteral é o fornecimento de nutrientes para um indivíduo diretamente por meio da corrente sanguínea.

Esse é um recurso utilizado quando não é possível oferecer a alimentação por outras vias. Antes de recorrer a ela, tenta-se utilizar a alimentação oral regular ou a nutrição enteral (em que o alimento é introduzido no sistema digestivo por meio de sonda, sem precisar ser deglutido).

Apesar de ser a forma de alimentação mais distante da via oral padrão, a nutrição parenteral é um recurso importante para manter o fornecimento de substâncias necessárias para o funcionamento do organismo.

No ambiente hospitalar, ela é utilizada com certa frequência e ajuda a salvar vidas, inclusive nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde são assistidos os pacientes que se encontram em estados mais grave.

Neste texto, você vai entender qual é a função da nutrição parenteral na UTI e quais são os principais pontos de atenção em relação à sua prescrição.

As informações se baseiam na Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. A publicação traz estudos relacionados ao tema, bem como orientações da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral (Braspen).1

Leia mais: Diferentes tipos de nutrição clínica

Estado nutricional do paciente crítico

A UTI recebe pacientes cujo estado de saúde é crítico e que correm o risco de sofrer uma rápida deterioração do estado nutricional. Por isso, a Braspen recomenda que esses pacientes passem por triagem e avaliação nutricional em até 48 horas após admissão. Mas, considerando a rápida deterioração que ocorre nesse paciente, devem ser realizados esforços para que a triagem ocorra nas primeiras 24 horas de admissão, reduzindo eventuais riscos.

Esse senso de urgência é importante porque doentes críticos tendem a apresentar um quadro de inflamação sistêmica. Como consequência, o organismo entra em um estado de hipercatabolismo (aumento do consumo energético) e coloca o paciente em risco de desnutrição. Portanto, além do estado nutricional inicial do paciente, a gravidade da doença que ele apresenta é um fator decisivo para a avaliação do risco nutricional.1

Quem deve receber nutrição parenteral na UTI

A via preferencial de nutrição para os pacientes na UTI é a enteral. Isso porque ela se aproxima mais do processo normal de alimentação, que utiliza o sistema digestivo. Entretanto, em diversas situações, é necessário optar pela via parenteral.

Confira a seguir alguns exemplos que podem demandar essa alternativa.

1.    Pacientes desnutridos que não podem usar o trato gastrointestinal

Pacientes desnutridos ou com alto risco nutricional que não possam utilizar o trato gastrointestinal devem iniciar a nutrição parenteral o mais precocemente possível. Nesse grupo, a conduta reduz complicações, tendência a infecções e mortalidade.1

2.    Pacientes em nutrição enteral que precisam de nutrição suplementar

Pessoas que não conseguem atingir aporte calórico proteico superior a 60% pela via digestiva após cinco a sete dias são candidatas a receber nutrição parenteral suplementar. Ela pode ser realizada apenas de forma suficiente para atingir a meta calórico-proteica, por exemplo, somando-se à nutrição enteral que já está sendo administrada.1

3.    Pacientes eutróficos com pancreatite aguda

Apesar da via enteral ser fortemente recomendada na pancreatite aguda, a via parenteral pode ser necessária para não atrasar a conquista na meta em pacientes com comprometimento nutricional. A Braspen recomenda que a via parenteral seja associada em pacientes eutróficos com pancreatite aguda quando as necessidades por via enteral, ao final da primeira semana, não fornecerem de 60% a 80% da meta.1

4.    Pós-operatório de pacientes desnutridos ou com alto risco nutricional

Após cirurgias, pode haver impedimento de usar o trato digestivo, como obstrução mecânica, fístula de alto débito em delgado, isquemia intestinal ou hemorragia. Quando esse é o caso, indica-se o uso precoce da via parenteral nos pacientes desnutridos ou com alto risco nutricional. Também é possível quando se sabe de antemão que o paciente não poderá receber nutrição oral ou enteral por mais de sete dias, mesmo em caso de indivíduos bem nutridos.

Já se houver possibilidade de alimentação por outras vias antes desse prazo, o ideal é que pacientes bem nutridos com contraindicação de uso do trato gastrointestinal esperem de cinco a sete dias antes de iniciar a nutrição parenteral. Isso vale também para pessoas em nutrição enteral que não conseguem receber 60% da meta estipulada. Nesse caso, após o mesmo prazo, elas devem receber apenas a suplementação parenteral necessária para atingir a meta estipulada.1

O que é mais importante ofertar por via parenteral na UTI?

A composição da nutrição parenteral fornecida a cada paciente depende da avaliação de seu estado nutricional, da gravidade da doença e de diversos outros fatores que variam caso a caso. De forma geral, deve ser ofertada uma combinação dos três macronutrientes (proteínas, carboidratos e lipídios) e micronutrientes (vitaminas e minerais) que busque atender a essas necessidades.

As proteínas devem receber atenção especial, pois a prioridade na terapia nutricional na UTI é conter a perda de massa muscular. A preservação da musculatura altera o tempo de internação, os dias de ventilação mecânica e a taxa de mortalidade.1,5,6,7

Proteínas e aminoácidos

Pacientes em estado crítico apresentam uma forte resposta inflamatória e um hipermetabolismo, que aumenta a demanda por aminoácidos. Além do uso normal das proteínas, que são fundamentais para a manutenção da vida, no paciente crítico elas são amplamente utilizadas pelas células de defesa imunológica.3

Portanto, é estratégico oferecer uma dose aumentada de proteínas ao paciente internado na UTI para evitar que o aumento do consumo de energia e proteínas resulte na perda de massa muscular. Ao garantir o aporte proteico adequado na fase aguda da doença, melhora-se também o balanço nitrogenado desses pacientes.1

Leia também: Perda muscular em pacientes hospitalizados: como a nutrição pode ajudar?

Glutamina

Em associação com a nutrição parenteral bem indicada e elaborada, o uso de glutamina pode trazer benefícios clínicos aos pacientes graves, devendo ser considerada individualmente. Mesmo sendo um aminoácido não essencial, ela participa de muitos processos fisiológicos, metabólicos, imunológicos, antioxidantes, de sínteses e estruturais. Nos pacientes graves, seus níveis plasmáticos decrescem marcantemente.

Quando utilizada pela via parenteral, nas concentrações de 0,3 a 0,5 g/kg/ dia e, no máximo, de 30% do nitrogênio total prescrito, a glutamina reduz a incidência de complicações infecciosas, tempos de internação na UTI e no hospital, tempo de ventilação mecânica e taxa de mortalidade hospitalar. Esses valores foram verificados em um estudo sistemático randomizado publicado na revista Clinical Nutrition, da Espen.11

Entretanto, o uso parenteral de glutamina está contraindicado em pacientes com disfunção orgânica múltipla, disfunção renal, disfunção hepática ou instabilidade hemodinâmica.1

Quando a nutrição parenteral é indicada?

Qual principal indicação para nutrição parenteral?